Comment gérer une hyperuricémie chez le cardiaque ? R. Niamane. Service de Rhumatologie. Hôpital Militaire Avicenne. Marrakech.

Objectifs FMC Quelle est la différence entre l’hyperuricémie et la goutte? Comment traiter un accès de goutte? Comment et quand prescrire le traitement hypo- uricémiant (Allopurinol)?

Objectifs FMC Quelle est la différence entre l’hyperuricémie et la goutte? Comment traiter un accès de goutte? Comment et quand prescrire le traitement hypo- uricémiant (Allopurinol)?

DEFINITIONS Hyperuricémie Hyperuricémie = excès d’acide urique (AU) dans le sang. Anomalie biologique secondaire à un trouble du métabolisme des purines: catabolite des bases puriques (adénine, guanine). Définition clinique: Homme: uricémie > 70 mg/l (420 µmol/l) Femme: uricémie > 60 mg/l (360 µmol/l) Fréquence: Prévalence dans la population: 5-15% Elle est souvent silencieuse: seules 10 % des hyper-uricémies sont symptomatiques (goutte).

DEFINITIONS Goutte Maladie métabolique caractérisée par la précipitation des cristaux d’urate de sodium au niveau des organes (articulations, rein, tophi). Fréquence: Chez 0,5% de la population Augmente avec l’âge (2% après 60 ans) L’hyperuricémie est un facteur de risque essentiel au développement d’une goutte, mais pas suffisant. TerrainFréquenceCausePrésentation L’homme jeune ans 90%souvent primitiveMonoarthrite La femme âgée Ménopause 10%souvent secondairePolyarthrite

1. LA GOUTTE PRIMITIVE : La goutte primitive idiopathique : 90% –Chez l’homme pléthorique suralimenté (bon vivant). La goutte enzymatique. 2. LES GOUTTES SECONDAIRES : Insuffisance rénale chronique - Polykystose rénale Hémopathies* - Psoriasis étendu* HTA gravidique- Hypothyroïdie Iatrogène : Diurétiques+ + + * Aspirine à faible dose Chimiothérapie*, Pyrazinamide*, éthambutol*, Ciclosporine* Etiologies

La goutte : histoire naturelle + néphropathie

La goutte : histoire naturelle Bardin, Rev Rhum 2010 Serum urateAnnual5 year ConcentrationIncidence ofCumulative (mg/l)Gout (%)Incidence (%) < – – –  – Emmerson, NEJM 1996

Objectifs FMC Quelle est la différence entre l’hyperuricémie et la goutte? Comment traiter un accès de goutte? Comment et quand prescrire le traitement hypo- uricémiant (Allopurinol)?

Traitement Traitement de l’accès: Repos – glaces. Colchicine. AINS. Corticoïdes. Traitements hypo-uricéminat: Diète. Inhibiteurs de XO: –Allopurinol (1968). –Febuxostat (2010). Uricosuriques. Uricase (onco-hématologie). Recommandations Jordan KM et al. British Society for Rheumatology. 2007; 46: Zhang W et al. EULAR recommendations for gout. Ann Rheum Dis 2006; 65:

–A titre diagnostique et thérapeutique en 48 H. –Peut être donnée avant le dosage de l’uricémie –Schéma thérapeutique: 3 mg : J1 en 3 prises puis 2 mg/j : J2 et J3, en 2 prises puis 1 mg/j : jusqu’à guérison de la crise. –Effets secondaires de la colchicine : Diarrhée +++ –En cas de diarrhée : Associer un anti-diarrhéique, Baisser la posologie, Colchicine  cp à 1 mg (ou colchimax  1mg qui contient des anti-diarrhéiques). Colchicine T RAITEMENT DE LA CRISE

Adaptation pour dès les IR modérées: ½ dose

Colchicine, USP Dosing and Administration: Acute Flares UsageDosing Traitement de l’accès de goutte: 1.2 mg dès les 1èr signes, puis 0.6 mg 1 heure après. Maximum 1.8 mg lors de la 1ème heure. Les doses elevées ne sont pas plus efficaces. T RAITEMENT DE LA CRISE

AINS -Effet similaire / colchicine -Tous les AINS sont efficaces. - Etoricoxib (Arcoxia) 120 mg (AMM): 1 cp/ jour pendant 7 j. -Effets indésirables et terrain ++++: -Patients à haut risque CVx. -Insuffisance rénale. -Sujets âgés. -AVK.

T RAITEMENT DE LA CRISE Corticothérapie -Prend de plus en plus de place (CI AINS et intolérance colchicine). -Accès aigu : Prednisone (20-30 mg/j), quelques jours. -Effets secondaires : -Automédication: diabète, HTA, risque de rebond ++ -Local (mais être sur du diagnostic).

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T RAITEMENT H YPO - URICÉMIANT A LLOPURINOL Traitement à vie! Indications: –Accès récidivants (en règle, à partir ≥ 2 ou 3 poussées par an), car après un premier accès, 40 % n’en feront pas après une année*. –Atteinte chronique: Tophus, Lithiase rénale, Néphropathie uratique. Uricémie cible = 60 mg/l. *Ferraz MB, et all. J Rheumatol 1995; 22:

T RAITEMENTS HYPOURICEMIANTS Règles à respecter  Commencer le traitement hypouricémiant à distance de l’accès goutteux (2- 4 semaines après la guérison de l’accès)  Sous couvert de colchicine ½ à 1 mg/j (3-6 mois voireplus).  A petites doses et augmenter progressivement. Accès de goutte Colchicine : 10 à 15 j Colchicine 0,5 mg/j3 – 6 mois Allopurinol2-4 sem.

T RAITEMENTS HYPOURICEMIANTS Règles à respecter Démarrer progressivement 100 mg/j (100 mg =>  AU de 10 à 15 mg). Augmentation progressive: 100 mg/ 2 semaines Adaptée à la fonction rénale. Posologie habituelle: 300 mg/j Surveillance (6 mois): NFS, créatinine, transaminases.

Q UE FAIRE DEVANT UNE HYPERURICÉMIE ASYMPTOMATIQUE ? Les règles hygiéno-diététiques entrainent une baisse moyenne de 10 mg d’uricémie

T RAITEMENTS HYPOURICEMIANTS Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol Intolérance: Réactions cutanées: 5% DRESS (1° cause de aux USA) - (mortalité 20%) Drug Reaction (ou Rash) with Eosinophilia and Systemic Symptoms : Eruption cutanée généralisée, Fièvre élevée, Troubles hématologiques (éosinophilie, lymphocytose), Parfois, atteinte viscérale: hépatite, néphrite, pneumonie, péricardite et myocardite. Arrêt définitif et jamais de de tentative de réintroduction. Facteurs de risque: Age, thiazidiques, I. rénale, posologie élevée, IC, AVK.

I NTRODUIRE L ’A LLOPURINOL RÉDUIT - IL LA MORTALITÉ C V CHEZ LES HYPEURICÉMIQUES ? Base de données d’assurance nord-américaine, Patients ayant un diagnostic de goutte entre 2003 et Comparaison de 2 groupes: –Groupe « Goutte » (n=349419): Allopurinol. –Groupe hyperuricémie (n=31839): pas de traitement. Caractéristiques des patients: –Hommes (88 %), âge moyen = 51 ans, –HTA (55 %), diabète (18%), insuffisance cardiaque (3%), diurétiques (16%). Kim. Poster n ACR 2013.

Taux d’incidence (IR) des pathologies cardiovasculaires dans les 2 cohortes (pour patients-années). HR – IC 1,02 (0,68-1,54) 1,36 (0,96-1,92) 1,22 (0,99-1,49) 1,16 (1- 1,36) Ce travail confirme l’augmentation du RCV en cas d’hyperuricémie. Pas de baisse du RCV après instauration de l’Allopurinol. Les hypothèses : - absence réelle d’un effet protecteur? - mauvaise compliance au traitement?

T RAITEMENTS HYPOURICEMIANTS Febuxostat (Adenuric) Inhibiteur non purique de la xanthine oxydase. Posologie initiale de 80 mg /j augmentée à 120 mg si uricémie cible non atteinte en 2 semaines. Métabolisme non influencé par l’insuffisance rénale. Intolérance ou échappement à l’Allopurinol. Effets secondaires: Hépatique (surveiller transaminases): 3% Pathologie ischémique ou d’insuffisance cardiaque congestive. Dysthyroïdie: 5% Becker, J Rheum 2009

T RAITEMENTS HYPOURICEMIANTS Autres hypouricémiants URICOSURIQUES - Probénécide (Bénémide) ( cp à 500 mg, posologie maximale 2 g/j) Efficace chez 60% des malades - Benzbromarone (Désuric) : le plus puissant des hypouricémiants Sous ATU nominative, 100 – 300 mg, hépatoxicité - Autres médicaments à effet uricosurique : Fénofibrate**, Losartan*, Amlodipine, Vitamine C, Leflunomide… *Hamada Tet al. Am J Hypertens 2008; 21: **Uetake D al. Intern Med 2010; 49:

Récapitulatif SituationsTraitement de l’accès de goutteTraitement hypouricémiant ColchicineAINSCorticoïdesDièteAllopurinolFebuxostatUricosuriques HU asymptomatique XArrêt diurétiques si possible Losartan Fénofibrate HU + 1 à 2 accès de goutte XXXIdem Idem si RCV élevé X CI  X00Idem Plusieurs accès de goutte /goutte chronique XX  XX0Idem Idem + IR ½ dose À éviter  XAdapter doseXXXIdem Idem + allergie Allopurinol X CI XXXIdem