PREVENTION DES INFECTIONS NEONATALES A Streptococcus agalactiae Fabrice THOMAS Laboratoire Mixte Pasteur Necker de Recherche sur les Streptocoques et Streptococcies

Streptococcus agalactiae Famille des Streptococcaceae  -hémolytique sérogroupe B Constituant normal de la flore digestive Principale cause d’infections néonatales Syndrome précoce naissance J7 fréquent ( 80 %) pneumonie, septicémie sérotypes : Ia, III et V Syndrome tardif J7 3 mois méningite séquelles sérotype III

Physiopathologie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae Colonisation vaginale 10 à 30 % des femmes enceintes Mère accouchement Septicémie / Méningite Dissémination Nouveau-Né Pneumonie Invasion Passage épithélium pulmonaire COLONISATION 50 % ASYMPTOMATIQUES 98 % MANIFESTATIONS CLINIQUES 2 %

Prophylaxie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae 1992 Recommandations de l’ American Academy of Pediatrics cause majeure d’infection néonatale mortalité # 50% 1980 antibioprophylaxie durant le travail diminue le risque de syndrome précoce 1996 Recommandations du CDC et de l’American College of Obstetricians and Gynecologists cas recensés d’infection néonatale à SGB dont 80% de syndromes précoces ( incidence 1.5 / 1000) Schuchat, Clin Microbiol Rev : Schrag, New Engl J Med : 15-20

Incidence des syndromes précoces et tardifs aux USA Consensus guidelines ACOG & AAP Group B Strep Association CDC draft guidelines published Schrag, New Engl J Med : 15-20

Recommandations du CDC 1996 : Algorithme de prise en charge Evaluation du risque Rupture des membranes > 18h Prématurité < 37 SA Fièvre > 38°C Dépistage Portage SGB vaginal et rectal entre les 35 et 37 SA SGB bactériurie Précédent enfant sujet à infection néonatale à SGB Antibioprophylaxie durant le travail

Recommandé Pénicilline G 5 MU IV puis 2.5 MU / 4h Alternative Ampicilline 2g IV puis 1g / 4h Recommandations du CDC 1996 : Antibioprophylaxie Si allergie aux penicillines Risque faible anaphylaxie: Céfazoline 2g IV puis 1g / 8h Risque fort anaphylaxie : Clindamycine 900 mg IV / 8h Erythromycine 500 mg IV / 6h Vancomycine 1g / 12h IV (si résistance aux macrolides ou sensibilité non déterminée)

Recommandations du CDC 1996 : efficacité Efficacité relative des stratégies de prévention peu de données étude de population en faveur du screening simplicité de la stratégie basée sur le risque Etude de population nationale rétrospective portant sur une population représentative Incidence syndrome précoce : diminution de 70% en 10 ans 4400 cas d’infection prévenus / an 1720 infections et 70 à 90 décès / an aux USA

A POPULATION-BASED COMPARISON OF STRATEGIES TO PREVENT EARLY-ONSET GROUP B STREPTOCOCCAL DISEASE IN NEONATES S.J. Schrag, E.R. Zell, M. Stat, R. Lynfield, A. Roome, K.E. Arnold, A.S. Craig, L.H. Harrison, A. Reingold, K. Stefonek, G. Smith, M. Gamble, and A. Schuchat. The New England Journal of Medicine July 25, 2002

Méthodologie (1) Population enfants nés entre 1998 et états américains divisés en zones de surveillance Randomisation plus de 500 naissances par zones de surveillance hôpitaux réalisant plus de 10 accouchements / an échantillonnage par attribution proportionnelle inclusion de tous les syndromes précoces syndrome invasif défini par l’isolement de la bactérie d’un site normalement stérile ajustement du nombre de prématurés selon la prévalence dans la population générale

Méthodologie (2) Data Démographie, screening Streptococcus agalactiae (SGB), facteurs de risque clinique, antibiothérapie intrapartum Groupe dépistage : documentation bactériologique sur prélèvement vaginal et rectal dans les 2 jours au moins précédant la naissance Groupe risque : absence de documentation bactériologique Analyse statistique univariable et multivariable

Population (1) population totale et 1998 échantillon (5 425)  Groupe dépistage 2628 soit 52 % (14 à 70 %)  Groupe risque 2515 soit 48 % 312 syndromes précoces (incidence de 0.5 / 1000 naissances ) dont 195 sans facteurs de risque soit 62% RANDOMISATION

Population (2) Groupe Dépistage Risque p Groupe ethnique Hispanique Age < 20 ans Suivi prénatal insuffisant intermédiaire correct Prématurité Rupture membranes Fièvre intrapartum Bactériurie (SGB) ATCD infection SGB < < %

Facteurs de risques associés au syndrome précoce Infection Absence Risque relatif à SGBd’infection univariable multivariable ( n=312) ( n=4831) % Dépistage prénatal Aide médicale Bactériurie (GBS) Prématurité Rupture des membranes (>18h) Suivi prénatal insuffisant Race noire Age < 20 ans ATCD infection GBS Fièvre intrapartum

Analyse stratifiée Limitée aux naissances à terme : prématurité risque > prématurité dépistage effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.44 Limitée aux résultats de dépistages colligés après 37 semaines d’aménorrhée 38 % des naissances effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.32 En excluant les femmes avec facteurs de risque non traitées éliminer les grossesses dépourvues de stratégie de dépistage incluses dans le groupe risque 207 grossesses et 30 syndromes précoces effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.48

Facteurs contribuant à l’effet protecteur du dépistage (1) Meilleure évaluation de la population à traiter  inclue les femmes colonisées sans facteur de risque obstétricaux : 416 grossesses (18%) incidence du syndrome précoce : 1.3 / 1000 efficacité des antibiotiques : 89 % (64 à 97 %)

Facteurs contribuant à l’effet protecteur du dépistage (2) Meilleure compliance à la prophylaxie intrapartum dans le groupe dépistage Incidence calculée du syndrome précoce dans le groupe risque avec une compliance de 100% > incidence observée dans le groupe dépistage 0.44 / 1000 vs 0.32 / % vs 61% DS p < 0.001

Conclusions (1) 1996 : Dépistage et évaluation du risque au choix Efficacité relative des 2 stratégies débattue Effet protecteur du dépistage indépendant des soins prénataux, accouchement prématuré repose sur identification des femmes colonisées dépourvues de facteurs de risque : 18% dépistage positif sans facteur de risque incidence du syndrome précoce 1.3 / : Etude nationale de population : naissances Dépistage 50 % plus efficace que Risque

Conclusions (2) Effet protecteur du dépistage (suite) efficacité de la prophylaxie # 90 % antibioprophylaxie administrée plus volontiers en dépistage délai d’apparition des facteurs de risque (10.6 h) > à l’accouchement dans le groupe dépistage (7.9 h) Pas d’effet indésirable observé suite à l’augmentation de la chimioprophylaxie Absence d’association significative avec la bactériurie à Streptococcus agalactiae car 82% de ces femmes ont été traitées

Discussion Etude rétrospective < randomisée contrôlée Groupes non homogènes : prématurité risque > dépistage Dépistage réalisé après 37 SA inclus dans le groupe dépistage Effets sur l’incidence du syndrome tardif ? Non étudiés : taux global d’infection néonatale incidence des autres germes diminution potentielle de sensibilité aux antibiotiques coût

Prophylaxie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae recommandations du CDC 2002 MMWR, Vol 51 (RR-11)

Prophylaxie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae Dépistage pour TOUTES les femmes enceintes Du Portage SGB vaginal et rectal entre les 35 et 37 SA Prophylaxie indiquée Enfant précédant atteint d’infection invasive à SGB Bactériurie à SGB pendant la grossesse Dépistage SGB + (sauf si une césarienne en l’absence de travail ou de rupture des membranes est prévue) Pas de dépistage réalisé et : délivrance < 37 SA rupture des membranes > 18h fièvre  38°C Et / ou Prophylaxie non indiquée Portage SGB au cours d’une grossesse précédente Césarienne prévue en l’absence de travail ou de rupture des membranes (quelque soit le résultat du dépistage) Dépistage SGB – (quelques soient les facteurs de risque intra-partum)

Algorithme de prise en charge des menaces d’accouchement prématuré –Travail ou rupture prématurée des membranes < 37 semaines –Prélèvement et antibiothérapie IV –Culture négative en 48 hrs: arrét antibiotiques –Culture positive: pas de données sur la durée de l’antibiothérapie avant le début du travail. Quand le travail débute administrer antibioprophylaxie –Culture négative et absence d’accouchement au bout de 4 semaines : dépister à nouveau

Prise en charge du nouveau-né de mére ayant reçue une antibiothérapie en per-partum Suspicion de chorioamniotite maternelle : recherche d’infection et antibiothérapie à large spectre Prévention des infection néonatales à S. agalactiae : signes cliniques + : bilan infectieux + antibiothérapie signes cliniques – : surveillance 24 à 48 h

Traitement des prélèvements déchargement dans un milieu sélectif : TH + gentamicine + acide nalidixique ou TH + colistine + acide nalidixique incubation 18 à 24h +/- sous CO 2 sous culture sur gélose au sang de mouton lecture à 24 et 48 h Prélèvement 35 à 37 semaines d’aménorrhée écouvillonnage vaginal (sans pose de spéculum) et anal milieu de transport permettant une viabilité de 4 j Prélèvement et Isolement bactériologique Sensibilité aux macrolides sur MH sang de mouton sous 5% CO 2 Erythromycine (15  g) sensible intermédiaire résistant Clindamycine (2  g) sensible intermédiaire résistant

Tests de diagnostic rapide nécessitent sensibilité, rapidité et praticabilité détection antigène sur écouvillons : sensibilité < culture PCR : sensibilité 97%, spécificité 100%, délai 45 minutes Perspectives Vaccin avant ou pendant la grossesse prévention périnatale grâce aux IgG

Recommandations de l’ANAES 2001 pour la prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce Pénicilline G 5 MU IV puis 2.5 MU / 4h Amoxicilline IV 2g puis 1g / 4h jusqu’à accouchement Allergie aux Pénicillines : Dalacine 600 mg IV / 4h pendant le travail PV systématique entre la 34° et la 38° semaine Pas de prélèvement anal Portage ou antécédent d’enfant infecté à SGB Rupture des membranes > 12 h Quantification des cultures Diagnostic rapide uniquement pour femmes enceintes hospitalisées non dépistées qui présentent une rupture prolongée des membranes