DIU Bujumbura 2011 DIU des Grands Lacs DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Gestion clinique de la co-infection VIH et tuberculose Cours conçu par Cédric Arvieux & Matthieu Revest – Université de Rennes 1 DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs 25 novembre 2015 – Promotion 9 Session 4 – Médecins et infirmières

2 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Objectifs Savoir poser le diagnostic de tuberculose. Savoir introduire le traitement antituberculose et le traitement antirétroviral. Savoir prendre les décisions et gérer les principaux effets indésirables conjugués des traitements VIH/TB. Savoir prendre en charge un syndrome de reconstitution immunitaire lié à la tuberculose.

3 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Pourquoi s’y intéresser?

4 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Parallélisme VIH/TB

5 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie: –Risque x 7 par rapport à une patiente VIH-négatif Diagnostic de TB plus difficile: –Crachats plus souvent négatifs –Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: –Des effets secondaires des médicaments anti-TB –De la mortalité –Des rechutes –Des tuberculoses résistantes aux traitements

6 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Effet de la TB sur le VIH 1 ère infection opportuniste 1 ère cause de mortalité Aggravation du déficit immunitaire Accélération de la réplication virale Problème des interactions médicamenteuses

7 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire lié au VIH Tuberculose pulmonaire Tuberculose des séreuses Tuberculose méningée Tuberculose disséminée CD4 Temps <100

8 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Roger Roger ne se sent pas très bien depuis un peu plus de deux mois. Il a beaucoup perdu de poids (-12 kg), il est fatigué, il tousse/crache depuis plusieurs mois. –Vous ne disposez pas de la possibilité de faire une radio –Vous faites le dépistage VIH qui est positif –  quel est l’approche syndromique de cette situation ?

9 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs

10 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Roger (2) La recherche de BK à l’examen direct est positive –Vous allez 1.Débuter sans tarder une trithérapie antituberculose 2.Commencer par traiter le VIH, puis 15 jours après la tuberculose 3.Dépister l’entourage (pour la TB et +/- pour le VIH) 4.Prévoir un traitement de tuberculose pour 12 mois à cause du VIH 5.Pouvoir utiliser tous les traitements anti-VIH recommandés en 1 er ligne

11 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Roger (2) La recherche de BK à l’examen direct est positive –Vous allez 1.Débuter sans tarder une trithérapie anti-tuberculose 2.Commencer par traiter le VIH, puis 15 jours après la tuberculose 3.Dépister l’entourage (pour la TB et +/- pour le VIH) 4.Prévoir un traitement de tuberculose pour 12 mois à cause du VIH 5.Pouvoir utiliser tous les traitements anti-VIH recommandés en 1 er ligne

12 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Ernestine Diagnostic d’infection par le VIH –Clinique Asthénie, diarrhée, amaigrissement –Bilan : CD4 = 3/mm 3 –Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV A un mois –Beaucoup mieux A deux mois –Très volumineuses adénopathies cervicales

13 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Ernestine Que vous évoque ce diagnostic Que faire ?

14 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Clémentine Diagnostic de tuberculose pulmonaire –Pneumopathie droite, BK+ –Quadrithérapie standard VIH associé –20 CD4/mm 3 –Début ARV à J15 Evolution –Amélioration clinique initiale –A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires

15 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Clémentine (2) Quel est le diagnostic probable ? Quelle prise en charge ?

16 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire Dans l’année –En général entre 15j et 2 mois Clinique – IRIS « démasquant » Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV – IRIS « paradoxal » Majoration des symptômes initiaux après la mise sous ARV Attention : IRIS = diagnostic d’exclusion –Faire les investigations pour éliminer d’autres pathologies

17 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Gérer l’IRIS IRIS = traitement efficace et bien pris ! –Ne pas arrêter les ARV –Ne pas arrêter les traitements anti-TB IRIS non cérébral = IRIS rarement grave Corticothérapie –Uniquement dans les formes sévères

18 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Emile Enseignant, 28 ans, célibataire Séropositif pour le VIH il y a 2 ans Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, -4 kg. A l’examen: une volumineuse adénopathie latéro-cervicale droite

19 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Emile (2) Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? –Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. –Radio de thorax: normale –Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif –Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

20 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Emile (3) Quelle prise en charge pour Emile ? –Traitement antituberculose d’épreuve isoniazide 4 mg/kg rifampicine 10 mg/kg ethambutol 15 mg/kg pyrazinamide 20 mg/kg –Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible –ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J15 à J60)

21 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Introduction des ARV: les recommandations OMS: ARV à introduire dans les 8 premières semaines –Patient très immunodéprimé CD4 < 50 Au 15 ème jour –CD4 > 50 Maladie clinique sévère : entre J15 et J30 Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8 –Femmes enceintes Au 15 ème jour

22 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Emile (5) Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? –Éviter d4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) –Pas de NVP car association avec rifampicine –Possibilités Atripla un cp/j AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg ABC 600 x 1 + 3TC 300x1 + EFV 600 mgx1 (TDF + 3TC) + EFV 600 mg

23 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Quel traitement? –Anti-tuberculose habituel en cas de sensibilité Quelle durée? –TBs « classiques » : 6 mois –Formes neuro-méningées : 12 mois –Traitement initial non optimal : au moins 9 mois Modalités de délivrance du traitement –D.O.T (directly observed treatment)? 2HRZE/4HR Les grands principes du traitement de la tuberculose

24 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs CE QUI PEUT SE PASSER DANS LES 15 JOURS…

25 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Allergie cutanée Surtout Rifampicine INH

26 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Ictère Surtout Pyrazinamide INH

27 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Troubles psychiatriques Surtout INH

28 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Les effets 2 ndaires plus tardifs Neuropathie –INH –INH + d4T ou ddI Troubles de la vision –Ethambutol

29 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Suivi biologique, lequel? Transaminases  hépatite (H, Z) –Si < 3N : surveiller J15 –Si > 3N <6N: arrêt PZA, 3 mois de ttt supplémentaire –Si >6N: arrêt INH et PZA, reprendre INH à 3mg/kg/j Créatinine –Si ARVs associés – si > 1 N : faire boire –Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses

30 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Sidonie –Découverte TB pulmonaire Quadrithérapie classique –150 T4/mm 3 Début AZT + 3TC + EFZ Bilan à M3: –Bonne amélioration clinique, –montée T4 à 300/mm 3 Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte  Quelle est votre attitude ?

31 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Prise en charge de la co-infection Les bonnes questions –Faut-il un isolement / contagion ? –Quel traitement anti-tuberculose? –Quel traitement anti-VIH? Quand? –Organisation des modalités du traitement et du suivi

32 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Traitement anti tuberculose Objectifs du traitement antituberculose 1.Guérir le malade de sa tuberculose 2.Eviter les rechutes de la TB 3.Eviter le développement de pharmacorésistances 4.Diminuer la transmission de la maladie à d’autres personnes

33 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Suivi du traitement antituberculose/VIH Les grandes lignes: – Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance – Contrôle crachats : M2, +/- M5, M6 si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi microbiologique Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3 – Pas de suivi radiologique : inutile et dispendieux –Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire)

34 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Suivi clinique Clinique –Amélioration « rapide » de la TB Régression des signes d’imprégnation –Fièvre : de 4 jours  4 semaines Régression des signes spécifiques –Dépister les effets secondaires

35 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Conclusion Y penser VIH  TB … et TB  VIH +++ Augmentation de l’incidence, gravité La diagnostiquer peut être un challenge Une prise en charge délicate –Iris paradoxal +++ Ne pas hésiter à utiliser le « traitement d’épreuve »

36 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs BACK UP

37 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Isoniazide, INH (H) Bactéricide : –détruit 90% de la population bacillaire totale. –Efficacité maximale sur les bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue Dose: 5 mg/kg/j (3 à 5 mg/kg/j) Effets secondaires: – Neuropathie, – hépatotoxicité, –troubles psychiatriques

38 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Rifampicine, RMP (R) Bactéricide Détruit les bacilles semi-quiescents que l’INH n’atteint pas Dose: 10 mg/kg/j

39 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Rifampicine, RMP (R) Effets secondaires: - Coloration des humeurs - Troubles digestifs - Hépatite - Allergie - Induction enzymatique  interactions med. - Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité avec Sd pseudogrippal, anémie hémolytique, thrombopénie, IRA

40 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Pyrazinamide, PZA (Z) Bactéricide –Détruit les bacilles en milieu acide, à l’intérieur des cellules (macrophages) Dose: 25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000 mg/j Effets secondaires: - Hépatite -Hyperuricémie, arthralgies -(troubles digestifs, éruption cutanée)

41 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Ethambutol, EMB (E) Bactériostatique Dose: 15mg/kg Effets secondaires: – Ophtalmologique (NORB) Donc arrêt si diminution vision, perception des couleurs

42 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Le traitement ARV, lequel et quand? Rifamycines indispensables au traitement antiBK - RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction majeure avec IP et INNTI Ne pas associer NVP ou IP avec RMP Pas d’interaction analogues nucléosidiques, nucléotidiques et anti-TB Avenir : raltegravir

43 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Traitement ARV de 1 ère ligne en cas de tuberculose? 2 INTI + EFV En préférant pour INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC INNTI: EFV Possibilité d’utiliser Lopinavir/ritonavir avec rifampicine Quelle dose de lopinavir ? –4 cps x 2 / jour

44 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH-SIDA dans la région des grands lacs Quand les instaurer ? ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps  Pas trop vite - Cumul des effets indésirables - Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance - Interactions médicamenteuses - Syndrome de restauration immunitaire - Nombre important de comprimés (observance)  Mais pas trop tard …. –Surmortalité (survenue d’autres IO)