Plan du cours INTRODUCTION 1. Introduction HEMATOLOGIE 2. Hémogramme 3. Erythrocytes 4. Leucocytes HEMOSTASE 5. Hémostase BIOCHIMIE 6. Glucose 7. Lipides et cétones 8. Protéines 9. Equilibre hydrique et électrolytique 10. Minéraux 11. Hormones 12. Foie 13. Tractus gastro-intestinal (et pancréas) 14. Appareil urinaire 15. Muscles

5. Hémostase 5.1

5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.1. Rappels 5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.4. Algorithmes 5.2

5.1. Rappels (voir 2ème Bac) Hémostase: mécanismes physiologiques permettant de stopper le saignement 5.1.1. Les phases de l’hémostase Hémostase primaire: vasoconstriction Aggrégation plaquettaire (thrombus blanc) Hémostase secondaire: Coagulation de la fibrine (thrombus rouge) Thrombus blanc Thrombus rouge 5.3

Dommage vasculaire Vasoconstriction Voie Voie extrinsèque intrinsèque 5.1.2. Mécanismes de l’hémostase Dommage vasculaire Mise à nu du collagène Libération du facteur tissulaire Vasoconstriction vWF (Facteur de von Willebrand) Voie extrinsèque Voie intrinsèque Aggrégation plaquettaire Voie commune (Xa) THROMBINE fibrinogène FIBRINE HEMOSTASE PRIMAIRE HEMOSTASE SECONDAIRE 5.4

- - - - - - Xa V Phosphatidylsérine VOIES INTRINSEQUE ET EXTRINSEQUE PRO THROMBINE - - PRO THROMBINE - Ca++ - PRO THROMBINE - Ca++ - THROMBINE Ca++ THROMBINE THROMBINE FIBRINOGENE FIBRINE PLAQUETTE COAGULATION (THROMBUS ROUGE) 5.5

Voies intrinsèque et extrinsèque Voie intrinsèque Collagène Voie extrinsèque 5.6

- - - - - - Xa V 5.1.3. Arrêt de la coagulation ANTITHROMBINE III PRO PROTEINE C - PRO THROMBINE - Ca++ - PRO THROMBINE - Ca++ - THROMBINE Ca++ THROMBINE THROMBINE FIBRINOGENE FIBRINE COAGULATION (THROMBUS ROUGE) 5.7

= lyse des agrégats de fibrine 5.1.4. Fibrinolyse = lyse des agrégats de fibrine Plasminogène Précurseur de la plasmine, forte affinité pour les agrégats de fibrine + Tissue-type plasminogen activator (TPA) clive seulement le plasminogène adhérant à la fibrine, pas le plasminogène libre Plasmine Hydrolyse des liens peptidiques dans les hélices α de la fibrine Fibrine Produits de dégradation de la fibrine FDP (fibrin degradation products) D-Dimères 5.8

5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.1. Rappels 5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.4. Algorithmes 5.9

5.2. Tests et paramètres mesurés 5.2.1. Evaluation de l’hémostase primaire 5.2.1.1. Temps de saignement = temps pour que le saignement s’arrête après une incision standardisée lieu, appareil, force Temps de saignement augmenté (> 5 min) révèle un défaut d’hémostase primaire Exemple: aiguille de FRANCKE 5.10

Exemple: Simplate® 1 2 Lames 3 4 5.11

5.2.1.2. Comptage des plaquettes Progéniteur totipotent Progéniteur lymphoïde Progéniteur myéloïde Thrombopénie Thrombocytose 5.12

Prélèvement sur tube EDTA (!) Comptage par l’automate d’hématologie Comptage automatique Prélèvement sur tube EDTA (!) Comptage par l’automate d’hématologie Frottis - Difficile de compter les plaquettes sur un frottis - Frottis surtout utilisé pour détecter les pseudothrombopénie due à la formation d’amas de plaquettes (si délai entre prélèvement et analyse par exemple) Amas de plaquettes, visible à l’extrémité du frottis 5.13

Pas très fiable (faire plusieurs fois le test) 5.2.1.3. Quantification du facteur de von Willebrand ELISA Pas très fiable (faire plusieurs fois le test) 5.14

5.2.2. Evaluation de l’hémostase secondaire 5.2.2.1. Prélèvements Prélèvement sur tube citraté (Na ou K) Centrifugation et récupération du plasma citraté Transfert du plasma citraté dans un tube sec Analyse dans les 30 minutes! Si pas possible, maintenir le tube congelé (même pendant le transport!) Si possible, envoyer un tube contrôle provenant d’un animal sain 5.15

Explore les voies intrinsèque et commune 5.2.2.2. Temps de céphaline activée (anglais: aPTT, PTT) Explore les voies intrinsèque et commune METHODE Plasma citraté (contenant les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, II et le fibrinogène) + Activateurs du facteur XII (silice, kaolin…): remplacent le collagène Ca++: remplace le Ca++ chélaté par le citrate Céphaline (phospholipide): remplace les plaquettes Activation des voies intrinsèque et commune Formation du caillot de fibrine Dans ce cas, la mesure du temps de formation du caillot de fibrine renseigne sur l’intégrité des voies intrinsèque et commune 5.16

Explore les voies extrinsèque et commune 5.2.2.3. Temps de Quick (anglais: Prothrombine time; PT) Explore les voies extrinsèque et commune METHODE Plasma citraté (contenant les facteurs VII, X, II et le fibrinogène) + Facteur tissulaire synthétique: remplace le FT naturel Ca++: remplace le Ca++ chélaté par le citrate Phospholipides: remplacent les plaquettes Activation des voies extrinsèque et commune Formation du caillot de fibrine Dans ce cas, la mesure du temps de formation du caillot de fibrine renseigne sur l’intégrité des voies extrinsèque et commune 5.17

Explore le fibrinogène 5.2.2.4. Temps de thrombine (anglais: Thrombine clotting time; TCT) Explore le fibrinogène METHODE Plasma citraté (contenant le fibrinogène) + Thrombine synthétique Clivage du fibrinogène en fibrine Formation du caillot de fibrine Dans ce cas, la mesure du temps de formation du caillot de fibrine renseigne sur la quantité et la qualité du fibrinogène Les maladies liées au fibrinogène sont rares en médecine vétérinaire 5.18

Fibrinogène Fibrine Plasmin D-dimères FDP and FDP 5.2.3. Evaluation de la fibrinolyse Mesure des FDP et des D-Dimères sur plasma citraté (méthodes immunologiques) FDP D-dimères and FDP Fibrinogène Fibrine Plasmin Quantité augmentées indiquent une fibrinolyse augmentée (exemple: coagulation intravasculaire disséminée; CIVD) 5.19

5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.1. Rappels 5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.4. Algorithmes 5.20

5.3. Troubles de l’hémostase 5.3.1. Signes cliniques 5.21

5.3.2. Troubles de l’hémostase primaire: désordres plaquettaires 5.3.2.1. Thrombopénies Diagnostic de thrombopénie Compte plaquettaire: ↓ Temps de saignement: ↑ ou N Temps de céphaline activée: N Temps de Quick: N FDPs et D-dimères: N 5.22

CAUSES DE THROMBOPENIE Production diminuée (moelle) Iatrogène: chimiothérapie, administration d’oestrogènes Infections: FeLV, FIV, Parvovirose, Ehrlichiose, Anaplasmose… leucémies Consommation augmentée CIVD hémorragie massive Destruction augmentée destruction auto-immune Séquestration Splénomégalie Héréditaire Cavalier King Charles spaniel (asymptomatique) 5.23

Diagnostic de thrombocytose Compte plaquettaire: ↑ 5.3.2.2. Thrombocytoses Diagnostic de thrombocytose Compte plaquettaire: ↑ Temps de saignement: N Temps de céphaline activée: N Temps de Quick: N FDPs et D-dimères: N 5.24

CAUSES DE THROMBOCYTOSE Réversibles: Stress: libération du pool splénique de plaquettes Exercice: libération du pool pulmonaire de plaquettes Stimulation médullaire transitoire: hémorragie aiguë Hypercorticisme (intrinsèque ou iatrogène) Anémie ferriprive Sepsis Secondaire à une inflammation Irréversibles: Splénectomie Désordres myéloprolifératifs 5.25

= dysfonction des plaquettes 5.3.2.3. Thrombocytopathies = dysfonction des plaquettes Diagnostic de thrombocytopathie Compte plaquettaire: N Temps de saignement: ↑ Temps de céphaline activée: N Temps de Quick: N FDPs et D-dimères: N CAUSES DE THROMBOCYTOPATHIE Iatrogène: anti-inflammatoires nonstéroïdiens (aspirine, phénylbutazone, paracétamol…) Maladie de von Willebrand: héréditaire, autosomale dominante, déficience du facteur de von Willebrand, surtout CN (très rare CT), dosage du facteur de von Willebrand (ELISA) Autres maladies héréditaires: rares 5.26

VII ou facteur tissulaire TCA:  TQ:  X, prothrombine ou fibrinogène 5.3.3. Troubles de l’hémostase secondaire: facteurs de la coagulation 5.3.3.1. Troubles héréditaires Jeunes animaux, un seul facteur est affecté Diagnostic: L’activité des facteurs individuels est rarement mesurée (difficile) Résultat des tests Facteurs affectés TCA:  TQ: N XII, XI, IX ou VIII TCA: N TQ:  VII ou facteur tissulaire TCA:  TQ:  X, prothrombine ou fibrinogène 5.27

Hémophilie A (récessive, liée au sexe) Activité réduite du facteur VIII (facteur antihémophilique) Perte de la voie intrinsèque Hémophilie B (récessive, liée au sexe) Activité réduite du facteur IX Perte de la voie intrinsèque 5.28

INTOXICATION AUX ANTIVITAMINES K 5.3.3.2. Troubles acquis INTOXICATION AUX ANTIVITAMINES K Vitamine K nécessaire pour que la prothrombine s’ancre aux plaquettes Antivitamines K Warfarin: raticide Dicoumarol: raticide, trèfle pourri (RT) Diagnostic Compte plaquettaire: N Temps de saignement: N Temps de céphaline activée: ↑ Temps de Quick: ↑ FDPs et D-dimères: N 5.29

COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE (CIVD) 5.30

Compte plaquettaire: ↓ Temps de saignement: ↑ Diagnostic de CIVD Compte plaquettaire: ↓ Temps de saignement: ↑ Temps de céphaline activée: ↑ Temps de Quick: ↑ FDPs et D-dimères: ↑ Présence de schizocytes Anémie hémolytique régénérative (éventuellement hémoglobinurie) Neutrophilie avec left-shift La modification de tous les paramètres de l’hémostase, accompagnée de signes d’hémorragie hémolytique et d’altération érythrocytaires doit faire penser à une CIVD 5.31

INSUFFISANCE HEPATIQUE Diagnostic Compte plaquettaire: N Temps de saignement: N Temps de céphaline activée: ↑ Temps de Quick: ↑ FDPs et D-dimères: N Tests de fonction hépatique altérés: bilirubine: ↑ 5.32

5.3.4. Troubles de la fibrinolyse CAUSES CIVD: voir ci-dessus Thrombose: augmentation très marquée des D-dimères, augmentation des FDPs, peu d’autres signes… 5.33

5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.1. Rappels 5.2. Tests et paramètres mesurés 5.3. Troubles de l’hémostase 5.4. Algorithmes 5.34

5.4. Algorithmes (5.35)