L'association paracétamol-ibuprofène est-elle préférable au traitement paracétamol seul ou ibuprofène seul pour le traitement de la fièvre chez l'enfant ? Publié le 2 septembre 2008 dans le British Medical Journal dans la partie recherche

Introduction ● Fièvre moyen de lutte contre infection ≠ traitement médicamenteux répandu  Car: on diminue l’inconfort  on évite que t° monte davantage  On prévient convulsions fébriles ● Boisson froide, vêtements léger ● 2 traitements antipyrétiques: paracétamol et ibuprofène

Introduction ● Paracétamol > placebo ● Ibuprofène > placebo ● Ibuprofène > paracétamol

Méthode ● Janvier 2005 à mai 2007 ● Enfants de 6 mois à 6 ans ➔ « pas bien » avec t° > 37,8°C ( jusqu'à 41°C) ➔ suivi à 24 h, à 48 h et au 5è jour

Méthode ● Randomisation: « minimisation » ➔ Âge (6-17 mois / mois) ➔ Sévérité fièvre (37,8°C-38,9°C / 39°C-41°C) ➔ Échelle d'inconfort (normal-pas tout à fait normal / un peu de détresse – beaucoup de détresse) ➔ Durée depuis laquelle fièvre installée ( ≤ 24h / > 24h) ➔ Utilisation d'antibiotique (Oui- Non)

Méthode ● Intervention: donner médicament pendant 48h ➔ 4 premières heures: période d'efficacité ➔ 4h à 24h: période « proactive » ➔ 24h à 48h traitement selon symptômes: période de réactivité ➔ De 48h au 5è jour: médicaments sans prescription Ttt systéma tique

Méthode ● Mesures ➔ Primaires: ➔ nombre minutes sans fièvre (< 37,2°C) dans les 4 premières heures ➔ Proportion d'enfants qui rapportent être « bien » (confort) à 48 h ● Secondaires: ➔ Temps nécessaire pour que la fièvre « tombe »

Méthode ● Taille échantillon  Critère principal: différence de 30 minutes entre 2 groupes dans la durée passée sans fièvre les 4 premières heures  Critère aussi pris en compte: si je prends tel traitement j'ai 2 fois plus de chances d'être « bien » à 48 h ➔ 747 enfants ➔ 180 enfants en réduisant puissance, en augmentant l'OR de 2 à 4

Résultats inéligibles parce que t° insuffisamment élevée 882 t° non vérifiable, les parents ne voulaient pas s'engager 669 qui avaient une inquiétude au sujet des médicaments 213 qui n'ont pas contacté l'équipe

Résultats ● Descriptif ● Durée où t° normale pendant les 4 premières heures et les 24 premières heures: ➔ Association > ibuprofène > paracétamol ● Durée nécessaire pour que la fièvre « tombe » : ➔ Association = ibuprofène > paracétamol ● Symptômes associés fièvre à 24h et 48h : ➔ Ibuprofène > association et paracétamol

Résultats ● Analyse comparative: ➔ Mesures primaires: ➔ Différence de durée où t° normale pendant 4 premières heures entre : ➔ Association et paracétamol (Association plus grande durée) ➔ Ibuprofène et paracétamol (Ibuprofène plus grande durée)

Résultats ● Analyse comparative  Mesures secondaires ● Rapidité action antipyrétique ➔ Association > paracétamol ➔ Ibuprofène > paracétamol ● Durée sans fièvre dans les 24 premières h : ➔ Association : + 4,4h / paracétamol ➔ Association : + 2,5h / ibuprofène

Résultats ● Température moyenne par groupe de traitement :  Mesure toutes les 15 minutes ➔ Association diminue plus vite et plus longtemps t° que paracétamol dans les 4 premières heures ➔ Ibuprofène de même ➔ Association > paracétamol et Association > ibuprofène pour réduire t° moyenne sur 24h

Résultats ● Température moyenne par groupe de traitement  Pic ibuprofène à 6h parce que les parents ont attendus l'accord pour donner la 2è dose  T° moyenne plus basse que t° biologique :la mesure faite en axillaire, estimée à 0,8°C en dessous t° rectale.

Résultats ● Température moyenne ➔ Relation entre inconfort et t° élevée ➔ 36,4°C → normal ➔ 37,2°C → presque normal ➔ 38,1°C → quelque douleur et légère détresse ➔ 38,3°C → cri et grande détresse ➔ Effets indésirables: diarrhée, vomissements

Résultats ● Posologie traitements étudiés :  65% des enfants ont eu les 4 doses de paracétamol ou de placebo dans le groupe paracétamol dans les 24 premières heures  46%  42%

Résultats ● Aveugle :  50% (32 parents) devine dans quel groupe (groupe paracétamol)  53% (n=32) devine groupe ibuprofène  43% (n=21) devine groupe association

Discussion ● Forces  Randomisation non divulguée, infirmières et les meneurs d'étude ne connaissaient pas le traitement  Durée étude adaptée observation des effets des médicaments  Thermomètre continu permet d'obtenir la durée sans fièvre  Étude faite en extrahospitalier

Discussion ● Faiblesses  Pas de groupe placebo pour juger utilité de traiter une fièvre  Puissance insuffisante pour détecter des différences concernant l'inconfort, mais t° corrélée inconfort  T° > 37,8°C → fièvre dans cette étude ≠ T° rectale  Les parents ont réussi a deviner dans quel groupe se trouvait leur enfant.

Discussion ● Implications de cette recherche :  Pour ↓ plus vite et de façon plus prolongée la fièvre pendant les 4 premières heures: Donner ibuprofène plutôt que paracétamol ➔ 1ère dose : ibuprofène....enfant « pas bien »... alternance ibuprofène/ paracétamol  Pourquoi pas commencer par l'association « direct » ? ➔ Association complexe à administrer et dépassement dangereux

Discussion ● Pourquoi dosage par poids et pas dosage par âge? ● Coté pratique à améliorer concernant la bi- délivrance d'antipyrétiques

Réponses 1 ● Détresse enfant ← fièvre,douleur, angoisse des parents ● Nécessité de traiter une fièvre à discuter ● Confusion, mauvais dosage, vouloir à tout prix la normothermie; combiner ces médicaments est-ce sans risque ? ● Phobie fièvre chez les parents, puis chez les professionnels ● Les parents ne comprennent pas risques, bénéfices cette association ● Il ne faut pas utiliser l'association.

Réponses 2 ● Convulsions fébriles → 5 % des cas de fièvres ● Si fièvre → enfant pas bien, irritable ● Certains enfants répondent mieux au paracétamol, d'autres mieux ibuprofène ● Masquer une méningite ou une septicémie ● 9 points

Réponses 2 ● 1. enfant étourdi non pris au sérieux ● 2. allaitement médiocre non pris au sérieux ● 3. signes cutanés maculo-papullaires du méningocoque ● 4. septicémie sans éruption possible ● 5. ne pas enregistrer signes vitaux et quand signes vitaux anormaux, les ignorer parce que Glasgow à 15 ● 6. oublier de mesurer le temps de reperfusion capillaire ● 7. oublier de sentir la fontanelle antérieure de l'enfant ● 8. il ne faut pas que les parents hésitent à revenir si l'enfant se détériore ou si certains symptômes doivent être mis à connaissance du médecin ● 9. certains professionnels de santé n'ont aucune expérience pédiatrique