Entérobactéries BLSE : hygiène ou pression de sélection antibiotique ? Jean-Christophe LUCET UHLIN, GH Bichat-Cl. Bernard, Paris

Prévention de la diffusion des BMR Pourquoi SARM et EBLSE ? Acquisition Réservoir Transmission Sélection DiffusionHum.Env.Manup.Indirecte sous ABclonale SARM EBLSE± A. baumannii± Eb HPCase P. aeruginosa ERV

Epidémiologie des infections

le ratio des patients colonisés vs infectés varie : 2-3/1 (MRSA) 8-10/1 (Acinetobacter) Les patients infectés représentent LE SOMMET DE L’ICEBERG.

Relation colonisation – infection Incidence en situation « endémo-épidémique » en réanimation PopulationPorteurs Infectés SARM (Brun-Buisson, 1994)54684 (15%)31/84 (37%) (Mounier, 1995)6842 (68%)17/42 (40%) (Pujol, 1996)48863 (13%)24/63 (38%) EBLSE (Brun-Buisson, 1998)12224 (20%)11/24 (46%) (Lucet, 1996)26762 (23%)22/62 (35%) A. baumannii (Joly-Guillou, 1994)32396 (30%)17/96 (18%) (Corbella, 1996)18977 (41%)26/77 (34%)

Relation colonisation – infection Du portage à l’infection en réanimation Portage préalable ouDélai portage- simultané (n)infection (jours) SARM (Brun-Buisson, 1994)ND11.6  9 (Mounier, 1995)15/17 (88%)ND (Pujol, 1996)18/24 (75%)11.1  13 EBLSE (Brun-Buisson, 1989)11/11 (100%)11  13 (0 - 37) (Lucet, 1996)18/22 (92%)méd. = 5 (0 - 24)

Prévention de la diffusion des BMR BMR à transmission manuportée : –S. aureus résistant à la méticilline (SARM) –entérobactéries productrices de BLSE –+/- A. baumannii Identification, signalisation : –Dépistage –Identification sur l’antibiogramme, la porte de la chambre, le dossier –Signalisation dans le CRH et aux service d’aval Mesures d’« isolement » : –géographique (chambre individuelle) –technique (hygiène des mains, port de gants et tablier) Rarement décontamination des porteurs

KBLSE : Données à Bichat – Cl. Bernard (b) Admissions Patients KBLSE (a) Incidence (/100 admis) Réanimation (n= 3) –Incidence (c) (/100 admis) Réadaptation fonct (a) Entérobactéries BLSE (b) KBLSE : 23% des K. pn. (c) dans un service : incidence réelle : prélèv. cliniques x 2

Epidémie à EBLSE 130 à 140 patients avec des souches cliniques/ an, majoritairement en réanimation Stratégie de maîtrise (1992) –Dépistage à l’admission puis une fois par semaine (3 réanimations, rééducation) –Précautions contacts Analyse rétrospective Lucet et al, Clin Infect Dis 1999

Epidémie à EBLSE Cas importés et acquis,

Epidémie à EBLSE Résultats des audits Utilisation des résultats des audits pour la réorganisation de soins en réanimation

Epidémie à EBLSE Cas importés et acquis,

Epidémie à EBLSE Résultats des audits Utilisation des résultats des audits pour la réorganisation de soins en réanimation

Epidémie à EBLSE Utilité de la décontamination par SDD

Epidémie à EBLSE Utilité de la décontamination par SDD

EFFET DES STRATEGIES D’ISOLEMENT CIBLE Evolution des BMR, GH Bichat - Claude Bernard Laboratoire de Microbiologie, GH BCB

Circulation des porteurs de BMR Entérobactéries BLSE, Bichat - Cl. Bernard, Hôpital (1150 lits) 3 réanimations (45 lits) Importations (n= 110) Acquisitions (n= 328) 60 (55%) 50 (45%) Transferts (n= 206) 126 (71%) + 83 (25%) (75%) 29

Epidémie à EBLSE Origine et destination des porteurs d’EBLSE, 2/92 – 2/96 Origine (n=110)Destination (n=454) Réanimation27.2%0.4%Réanimations Med./Chir.18.2%19.8% Med./Chir. RF/MLS17.3%27.1% RF/MLS Domicile21.8%21.1% Domicile Etranger9.1%28.6% Décédé Inconnu6.4%2.4% Inconnu > 25 etabts de soins> 75 étabts de soins

Epidémiologie des BLSE Evolution de l’incidence

Epidémie à EBLSE Antibiotiques en réanimation (DDJ/100 adm.) + 23% - 44%

Epidémiologie des BLSE Evolution de l’incidence

Results of prescribing in multiple studies to reduce ESBLs YearAuthorAgent%3GC. Replact Decrease replacedagent in ESBL 1993MeyerCAZ73%I/C17% - 7% 1996RiceCAZ50%P/T30% - 10% 1996Pena3GC83%P/T I/C40% - 0% 1998 RahalAll Ceph.80%P/T I/C20% - 14% 1999LandmanCTX/CAZ89%-66%A/S P/T34% -12% 2000PattersonCAZA: 71%P/T22% - 15% B: 27%10% - 5% 2002EmpeyCAZ/CFO61%A/S13% - 3%

BLSE et maîtrise de l’antibiothérapie ESBL outbreak due to spread of endemic strain of multidrug-resistant K. pneumoniae Primarily in ICU patients - 92 infected Primary bacteremia most frequent infection in ESBL- producing strains (43% of cases) Intestinal tract served as reservoir - 53 colonized No decrease in infections when barrier precautions used alone Rigorous restriction of cephalosporins was successful management (<25DDD/1,000 patient days) C Peña et al, Antimicrob Agents Chemother, 1998

BLSE et maîtrise de l’antibiothérapie C Peña et al, AAC 1998 Intervention

BLSE et maîtrise de l’antibiothérapie Rice et al, CID 1996 CAZ-R K. pneumoniae and use of CAZ and PT

BLSE et maîtrise de l’antibiothérapie Rahal et al, JAMA 1998

ESBLs in 12 Brooklyn Hospitals P = JM Quale et al, CID, 2002

Contrôle de la résistance bactérienne « Expanding and squeezing the resistance balloon »

Contrôle de la résistance bactérienne « Expanding and squeezing the resistance balloon » Rapid Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae in New York City 11 hôpitaux (Brooklyn), 3 mois en Kp 45% Kp BLSE Dont 3.3% (n= 9) Imip R dans 7 hôpitaux Deux épidémies fin 2003-début cas en 7 mois (hôpital A) 27 cas en 5 mois (hôpital B) Bratu S et al, Arch Intern Med 2005

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance Centers for Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion  Link to: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance OnlineCampaign to Prevent Antimicrobial Resistance Online  Link to: Federal Action Plan to Combat Antimicrobial ResistanceFederal Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance Clinicians hold the solution!

Antimicrobial Resistance: Key Prevention Strategies Optimize Use Prevent Transmission Prevent Infection Effective Diagnosis & Treatment Pathogen Antimicrobial-Resistant Pathogen Antimicrobi al Resistance Antimicrobial Use Infection Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings Susceptible Pathogen

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults 1.Vaccinate 2.Get the catheters out 3.Target the pathogen 4.Access the experts 5.Practice antimicrobial control 6.Use local data 7.Treat infection, not contamination 8.Treat infection, not colonization 9.Know when to say “no” to vanco 10.Stop treatment when infection is cured or unlikely 11.Isolate the pathogen 12. Break the chain of contagion Diagnose and Treat Infection Effectively Prevent Infection Use Antimicrobials Wisely Prevent Transmission 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults

Conclusions Les deux mécanismes sont intriqués Déterminants du poids de chacun : –Déterminisme génétique de l’émergence (et réversion) de la résistance –Conditions locales : »case mix »pression de colonisation des cas importés »utilisation des antibiotiques »durée de séjour »gravité des patients, ratio Pt/IDE, charge en soins »respect des précautions d’hygiène Analyse compliquée par : –les mécanismes différents d’acquisition, de colonisation, et d’infection –l’association fréquente de plusieurs mécanismes de résistance Mais quand même …. –SARM et ERV = prédominance de pression de colonisation –Entérobactéries Case et P. aeruginosa = prédominance de pression de sélection 47ème J Cl. Bernard, 19 novembre 2004 Le contrôle de la résistance bactérienne passe probablement par l’activation simultanée des deux volets. Le poids respectif de chacun est déterminé par la BMR en cause

ESAC, 2002 Consommation des antibiotiques en Europe (Hôpital, 2001) ESAC (

Consommation des antibiotiques hospitaliers en France Source : Afssaps, Guillemot D et al, BEH 2004