Le Trouble Déficitaire de l’Attention / Hyperactivité Dr P. Oswald

Etudes épidémiologiques 5% des enfants en âge scolaire 5 garçons / 1 fille Age adulte: 2-4% 1 homme / 1 femme Kooij et al., 2004; Kessler et al., 2005

Evolution du TDAH à l’âge adulte 30% 67%

Le TDAH Impulsivité Hyperactivité motrice Trouble attentionnel

Le processus attentionnel 1.Sélection du stimulus 2.Soutien de la concentration sur le stimulus 3.Organisation des stimuli

Inattention Ne peut soutenir son attention, étourdi Semble ne pas écouter Incapacité d’organisation Effectue à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort soutenu Distrait, oublis fréquents Difficulté à soutenir son attention Procrastination, « paralysé » Hyperfocalisation Ennui rapide Distractibilité Gestion du temps

Impulsivité Répond aux questions avant qu’elles ne soient terminées A du mal à attendre son tour Interrompt les autres ou impose sa présence Faible seuil de tolérance à la frustration  Perd son sang-froid  Multiples jobs  Relations amoureuses  Conduit trop vite  Addictions

Hyperactivité Remue ou se tortille Ne peut rester assis Court et grimpe partout A du mal à rester tranquille dans les activités de loisir « Sur la brèche » Parle souvent trop Investissement dans le travail « workaholic » Débordé Se destine à des activités professionnelles très actives Activités constantes entraînant des tensions familiales Ne peut rester assis Parle souvent trop

Critères de diagnostic du DSM-IV - Symptômes présents depuis au moins 6 mois - Au - six symptômes d’inattention ET/OU d’hyperactivité-impulsivité - Avant l’âge de 7 ans - Perturbations dans au - deux environnements (p. ex. à l’école et à la maison) - Altération significative du fonctionnement social, scolaire ou occupationnel - Exclure d’autres troubles mentaux

Impact développemental de l’ADHD Age préscolaire Adolescent Adulte Age scolaireAge études supérieures Troublecomportemental Trouble comportemental Problèmes scolaires Difficultés d’interactions sociales Problèmes d’estime de soi Problèmes scolaires Difficultés d’interactions sociales Problèmes d’estime de soi Problèmes judiciaires, tabagisme et lésions Echec scolaire Difficultés occupationnelles Problèmes d’estime de soi Abus de substances Lésions/accidents Echec professionnel Problèmes d’estime de soi Problèmes relationnels Lésions/accidents Abus de substances

Le TDAH = Trouble de l’inhibition résultant d’anomalies, mêmes discrètes, du fonctionnement cérébral  Facteurs neurobiologiques a. Principales régions cérébrales atteintes = lobes frontaux  inhibition de la réponse (différer une réponse) planification (séquences actes – cpt) flexibilité mentale (capacité à moduler ses réponses)  mémoire de travail

b. Implication d’un hypofonctionnement des systèmes dopaminergiques et noradrénergiques DA = régulation réponse motrice par sélection, initiat°, séquençage et maintient fct° motrices = régulation réponse comportementale par des processus motivationnels et de renforcement NA = sélection des informat° pertinentes ou nouvelles (attention sélective) = réaction à la nouveauté = filtrage des stimuli inappropriés

 Facteurs psychobiologiques = trouble fonctions exécutives (adaptat° optimale du cpt) et surtout déficit du « contrôle » (inhibit°) des impulsions  Facteurs neuro-anatomo-psychologiques a. IRM :- volume cortex préfrontal D - subst. blanche ggl. de la base - asymétrie nx caudés b. PET scan : réduction globale (8%) métabolisme cérébral dont certaines régions = plus atteintes

 Lobes frontaux et connexions proches fonctionnent de façon insuffisante et les régions qui collectent indices visuels et sonores = surchargés d’informations superflues  Facteurs génétiques  …

Taille TDAH Dépression

3 sous-types : type 1 : « hyperactif-impulsif » prédominant type 2 : « inattentif » prédominant type 3 : « mixte »

Impact chez l’enfant

Impact sur les patients et leur famille Patients Mauvaise réussite scolaire Dysfonctionnement social Situation occupationnelle médiocre Risque accru d’abus de substances Risque accru de lésions Famille Augmentation du niveau de stress Augmentation de la dépression Augmentation de la mésentente du couple Altération de la situation professionnelle

Impact sur les performances scolaires Mauvais comportement dans la classe Mauvaise réussite scolaire Nécessité d’une éducation spéciale (cours particuliers et programmes éducationnels spéciaux) Exclusion scolaire (suspension ou expulsion) Redoublements Echec d’obtention d’un diplôme de l’école secondaire

Comorbidités TDA/H seul ~ 31% Comorbidités :  Trouble oppositionnel avec provocation  Trouble d’apprentissage  Trouble des conduites  Troubles dépressifs et anxieux

Impact chez l’adulte

Le TDAH de l’adulte: troubles associés Plus de 2/3 des patients ont connu ou connaîtront un autre problème psychiatrique  Trouble de l’humeur: 45%  Trouble anxieux: 59%  Abus et/ou dépendance aux substances: 36% Alcool Cannabis Cocaïne Amphétamines, nicotine, psychotropes Kessler et al., 2005

Le TDAH de l’adulte: troubles associés Troubles du sommeil  Difficultés d’endormissement  Mouvements nocturnes  Fatigue diurne, troubles de l’attention

EVALUATION MULTIMODALE Diagnostic  Entretien clinique (parents)  Information (enseignant)  Observation Diagnostic différentiel  Entretien clinique (parents, enfant) Étiologie  Examen physique  Entretien clinique (parents, enfant)  Examen neuropsychologique Troubles associés  Entretien clinique (parents)  Examen neuropsychologique  Examen physique Estimation de la sévérité/ réponse au traitement  Questionnaires (parents et enseignants)  Estimation de l’atteinte

ANAMNESE Examen physique  Taille, poids, circonférence de la tête, tension artérielle, fréquence cardiaque  Anomalies (p.ex. syndrome d’alcoolisme fœtal)  Vue, ouïe  Coordination motrice  Quand un diagnostic différentiel est indiqué Statut neurologique EEG/imagerie neurologique Évaluation génétique Examens métaboliques (p. ex. hyperthyroïdisme) ECG Tests sanguins

ANAMNESE Examens psychologiques - Tests Les tests ne doivent être accomplis que s’ils sont indiqués. Il n´y a pas de test spécifique du TDAH! QI (presque toujours indiqué) Capacités lecture écriture calcul Fonctions neurophysiologiques attention apprentissage discours et langue perception mémoire capacités motrices Fonctions exécutives

Evaluation mentale du patient  Sévérité de la symptomatologie  Exclusion de comorbidités  Diagnostic différentiel Enfant ET adulte: hétéroanamnèse ANAMNESE Entretien psychiatrique

Traitement

Prévalence d’enfants (4-17 ans) diagnostiqués et traités par psychostimulants (USA, 2003)

Année No. de de boîtes de méthylphénidate vendues (000) PSYCHOPHARMACOTHERAPIE Utilisation du méthylphénidate en Belgique

Stratégies de prise en charge TRAITEMENT MULTIMODAL

VUE D’ENSEMBLE Interventions Visant le patient Visant les parents Visant l’école Thérapie cognitive comportementale Psychopharmacothérapie Psychoéducation Interventions sur le comportement Entraînement parental Psychoéducation

Stimulants Méthylphénidate ( Rilatine®, Concerta® ) (Traitement de première intention recommandé ) Atomoxétine (Strattera®) AntidépresseursAntidépresseurs tricycliques Bupropion ( Zyban® ) AntihypertenseursClonidine ( Catapressan® ) Agents pharmacologiques utilisés dans le traitement du TDAH

Méthylphénidate:MPH Le MPH est efficace dans la réduction des symptômes centraux d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité L’utilisation du MPH pour le traitement de l’ADHD est supportée par les recommandations européennes 200 études contrôlées et randomisées avec le MPH ont été publiées chez l’enfant

PSYCHOPHARMACOTHERAPIE Efficacité des stimulants  Taux de réponse (%)75-90 Méthylphénidate 75 Amphétamine70  Taux de normalisation (%)50-60  Amélioration des symptômes (%) Échelles de comportement30-50

PSYCHOPHARMACOTH É RAPIE Posologie des stimulants à action br è ve METHYLPHENIDATE (Rilatine ® )  Normalement mg/ jour  Dose quotidienne moyenne  35 mg  Dose quotidienne maximale 60 mg  Adulte: jsq 1 mg/kg/j  Normalement 2-3 doses/jour  1 dose/jour suffit dans quelques cas  Effets secondaires: diminution de l’appétit, difficultés d’endormissement, céphalées  Chez l’adulte: HTA (ECG recommandé), tératogénicité Une détermination progressive de la posologie est nécessaire

Utilisation à long terme Dépendance? Non (possibilité d ’arrêter brutalement pour WE ou vacances) Accoutumance? Faible (études de suivi n ’en montrent pas mais sont à moyen terme) Risque augmenté de consommation de drogue? Non (comorbidité) Retard de croissance? Non (pas retrouvé dans études récentes)

Inconvénients du MPH sous forme de Rilatine ® l l Courte durée d’action l Pics/creux, fluctuations tout au long de la journée l 2 ou 3 prises par jour, risque de mauvaise compliance l Problèmes de discrétion l Formes Retard: Concerta, Rilatine MR

Atomoxétine (Strattera ®) Inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline Résultats probants chez l’enfant et l’adulte Utilisation  Non réponse aux psychostimulants  Patients addictifs Effets indésirables: diminution appétit, Nausées, vomissements, asthénie, dyspepsie Interactions médicamenteuses: fluoxétine, paroxétine

Conclusions Le TDAH est un trouble potentiellement invalidant chez l’enfant et chez l’adulte Les comorbidités jouent un rôle majeur Mise au point exhaustive et pluridisciplinaire Traitement multimodal