Pathologies de la grossesse S. Braig, maternité CH Annecy

Pathologies liées à la grossesse: 1er trimestre: fausse couche spontanée grossesse extra-uterine 3 ème trimestre: prééclampsie hematome rétro-placentaire placenta praevia menace d ’accouchement prématuré rupture des membranes avant terme Pathologies maternelles compliquant la grossesse: diabète gestationnel ou préexistant pyélonephrite, septicémie maladies dysimmunitaires

Les signes : Métrorragies et douleurs pelviennes 1er trimestre Pathologies maternelles Préexistantes ou découvertes Vomissements 1er ou 3ème trimestre Syndromes fébriles 2ème et 3ème trimestre Contractions utérines écoulement de liquide amniotique 3ème trimestre

1 er trimestre : Test urinaire Bêta HCG plasmatiques (2SA à 12SA) Échographie endo-vaginale Affirmer la grossesse Localiser la grossesse Symptomatologie clinique+++ Échographie endo-vaginale Apprécier la gravité et l ’urgence du traitement

Fausse couche spontanée : Rechercher les antécédents Apprécier l’intensité de la douleur et l’abondance du saignement Retentissement hémodynamique Diagnostic de grossesse,vitalité et localisation = ECHOGRAPHIE Abstinence thérapeutique Antalgiques Contrôle vacuité utérine après fin du saignement Traitement : Traitement médicamenteux : Misoprostol (Cytotec) Contrôle vacuité Aspiration endo-uterine

Traitement : Abstinence thérapeutique Antalgiques Contrôle vacuité utérine après fin du saignement Durée de l ’attente seulement 70% d’evacuation complète Traitement médicamenteux : Misoprostol (Cytotec) Contrôle vacuité Bonne tolérance, diarrhée necéssite contrôle echo Aspiration endo-uterine Rapide et efficace Complications= endométrite, synéchies, perforation Nécessite anesthésie

Grossesse extra-uterine Etat hémodynamique à l ’arrivée+++++ Douleur d ’hémopéritoine = défense pelvienne irradiation dans l ’épaule droite cri du Douglas Diagnostic de grossesse = Béta HCG plasmatiques quantitatives Diagnostic de localisation = ECHO sac visible dès bHCG > 500UI Évaluer la gravité et donc l ’urgence du traitement Évaluer la viabilité de la grossesse = souvent grossesse désirée

Traitement : Surveillance : Cinétique des bHCG / 48 heures + ECHO Ttt médical : Metothrexate (transaminases normales) Suivi de la cinétique des bHCG / semaine Ttt chirurgical : Salpingotomie ou Salpingectomie Coelioscopie

Vomissements maternels 1er trimestre: vomissements incoercibles ou reflux gastro-oesophagien Appréciation de l’altération de l’état général NFS, iono, bilan hépatique repos à jeun avec réintroduction alimentaire progressive traitements anti-émétique et anti acidité gastrique Fin de grossesse: chercher pathologie hépatique choléstase gravidique stéatose hépatique

3ème trimestre Métrorragies Décollement placentaire avant l ’accouchement compressif, met en danger la survie du fœtus Contexte d’HTA maternelle Grande urgence obstétricale MFIU++ par anoxie aiguë Utérus de bois par contracture utérine Très douloureux Saignement peu extériorisé Diagnostic clinique, échographie = vitalité fœtale avant extraction HRP

Métrorragies Placenta inséré trop bas sur le segment inférieur ou sur le col saigne en cas de contractions ou dès le début du travail Saignements rouges au dernier trimestre ++ Localisation échographique Attention ! Le placenta « remonte avec la formation du segment inférieur Accouchement par les voies naturelles impossible Césarienne Placenta praevia

3ème trimestre Prématurité MAP Contractions utérines et modifications cervicales avant 37SA RPM Rupture des membranes avant 37SA

Prématurité MAP Contractions utérines et modifications cervicales avant 37SA Causes multiples: Hypoplasie utérine Grossesse multiple Béance cervico-isthmique Infection maternelle Surmenage Traitement Repos Tocolyse Maturation pulmonaire par corticoïdes

Prématurité RPM Rupture des membranes avant 37SA Causes infectieuses = chorio-amniotites Causes mécaniques = peu étayées Traitement antibiotique Maturation pulmonaire par corticoïdes Pas de tocolyse, induction parturition césarienne

Préeclampsie et hypertension en cours de grossesse Physiopathologie

2ème et 3ème trimestre Hypertension artérielle et grossesse Pathologie placentaire induit HTA et atteinte polyviscérale Eclampsie HELLP syndrome Insuffisance rénale RCIU

Hypertension artérielle et grossesse HTA > 14/8 et protéinurie > 1g/24h = Préeclampsie Complications: HELLP syndrome barre épigastrique thrombopénie, cytolyse hépatique, hémolyse Éclampsie convulsions par œdème cérébral Retard de croissance intra - utérin Surveillance : mère: TA diurèse poids BU plaquettes transaminases créatinémie fœtus: échographie : croissance, doppler ombilical RCF

Traitement : Repos anti HTA type Trandate Valium si convulsions Accouchement HTA préexistante peut se compliquer de préeclampsie femmes à risque : association obésité, diabète type 2, HTA Toutes les néphropathies maternelles peuvent se compliquer de préeclampsie et/ou de RCIU lupus diabète ancien HRP : plus fréquent dans ce contexte d ’HTA, peut être associé à une coagulopathie

Diabète préexistant type 1 ou 2: Diabète et grossesse Diabète préexistant type 1 ou 2: Regime si insuffisant passer à un traitement par insuline avant conception chercher complications dégénératives œil + reins +++ Augmentation du taux des malformations fœtales Macrosomie fœtale Myocardiopathie / MFIU Mauvais équilibre du diabète : Surveillance ! Surveillance glycémie au doigt 6x/j tous les 15 jours surveillance materno-fœtale : poids maternel glycémies au labo, fructosaminémie, Hb1ac recherche infection urinaire RCF, DO, échographie de croissance foetale

Besoins en insuline en cours de grossesse

Insulinothérapies

Recherche du diabète gestationnel 5% des femmes enceintes ont une HGPO perturbée Intérêt du dépistage : sensibilisation aux risque de devenir diabétique éducation diétetique +++ Intérêt de poursuivre l ’hygiène alimentaire avec toute la famille à vie Risques pour le nouveau-né macrosomie et complications de l ’accouchement difficultés métaboliques les premiers jours surveillance de début de vie souvent en néonat

Recherche du diabète gestationnel Traitement : Régime antidiabétique +/- Insulinothérapie Surveillance dextro 6 x/j Echographies de croissance fœtale Sureillance de fin de grossesse