Les ruptures diaphragmatiques méconnues à propos d’un cas et revue de littérature. A. NOURI, M BOUALI, FZ BENSARDI, K. ELHATTABI R. LEFRIYEKH, A. KHAIZ, A. FADIL. URGENCES CHIRURGICALES VISCÉRALES CHU IBNO ROCHD CASABALANCA CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE

Introduction La rupture diaphragmatique fait suite à une hyperpression abdominale secondaire à un mécanisme d écrasement, la rupture à lieu dans 90 % des cas au niveau de la coupole diaphragmatique alors que la désinsertion phrénico costale est plus rare 10%, siège essentiellement au coté gauche (80 à 90%), puisqu’ à droite le foie fait barrage. En urgence, la place de l’IRM est limitée et la TDM offre l’avantage d’un bilan lésionnel complet à l’étage thoraco-abdominal. Les viscères abdominaux herniés dans le thorax ne sont plus soutenus par le diaphragme et se positionnent en périphérie au contact des côtes à distance de la convexité diaphragmatique « viscera dependant sign ». La rupture diaphragmatique proprement dite est difficile à affirmer.. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Objectifs Nous rapportons cette observation médicale à fin de présenter les aspects cliniques et la prise en charge de l’hernie diaphragmatique négligée aux urgences viscérales.

Matériel et méthodes (ou observation) CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Mr. LS âgé de 18 ans tabagique chronique, ayant la notion de traumatisme thoraco abdominal suite à un accident de la voie public il y’a 4 mois. Présente depuis 1 mois des douleurs basi thoraciques gauches de type lourdeurs avec vomissement post prandiaux et dyspnée aggravé par la prise de repas sans hémorragie digestive extériorisée le tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et conservation d’état général, L’examen clinique est sans particularité. Radio thorax face: présence de structure digestive en intra thoracique. TDM THORACO ABDOMINALE: aspect d’hernie diaphragmatique gauche associée à un volvulus gastrique incomplet. Devant ce tableau clinico radiologique on a opté pour la chirurgie. La laparotomie a permis de mettre en évidence une hernie diaphragmatique gauche à contenue gastrique et colique ( colon transverse) viable( fig 3.4). On a procédé en une réduction du contenu herniaire et fermeture de l’orifice par des points paletots au fil non résorbable (fig5). Les suites post op était sans particularité.

Résultats CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE la lésion traumatique du diaphragme est rare, et généralement observée dans le contexte d’un traumatisme fermé suite à un accident de la voie publique ou du travail. Inversement, dans les zones de guerre ou de violence sociale généralisée, les blessures diaphragmatiques sont relativement plus fréquentes, suite à traumatisme pénétrant, par arme blanche ou arme à feu. Comme pour toutes les pathologies traumatiques majeures, le patient est généralement un homme (M/F= 2/3), âgé entre 35 et 45 ans.. En condition d’urgence, les lésions dominantes, si elles sont présentes, dictent la voie d'abord. Les chirurgiens viscéraux préfèrent l'approche abdominale, ce qui permet de réduire facilement les viscères herniés, de vérifier l’absence de lésion intraabdominale associée et d'explorer les deux coupoles diaphragmatiques. La thoracotomie offre une excellente exposition de la moitié droite du diaphragme. Les deux - laparotomie et thoracotomie - peuvent être étendues à la poitrine ou à l'abdomen en cas de besoin. Du point de vue technique, plusieurs types de reconstruction ont été proposés. Ce sont habituellement des gestes simples de reconstruction directe, parce qu’en phase aigue, il ne se produit pas la rétraction qui peut rendre difficile, voire impossible, la reconstruction sans l'interposition de prothèse. La reconstruction à points séparés en une seule couche de matériau résorbable ou non, mais toujours de gros calibre (fil de calibre 1 ou 2), avec ou sans interposition de patchs prothétiques pour obtenir une tension uniforme sur la ligne de suture et d'éviter les lacérations, parfois recouverte par un plaque prothétique, garanti d'excellents résultats avec des taux de récidive négligeables. Dans notre cas on a pas utilisé de matériel prothétique vu le contexte d’urgence. L'approche laparoscopique est évidemment réservée à des patients très sélectionnés, montrant une stabilité. hémodynamique absolue, ne nécessitant pas de gestes complexes pour réparer des lésions concomitantes.

Conclusions CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Même si la fréquence des ruptures diaphragmatique est faible, il faut y penser devant un tableau de dyspnée et vomissement post prandiaux avec notion de traumatisme thoraco abdominal. La radio thorax peut faire le diagnostic devant ce tableau clinique. Le traitement chirurgicale est le seul traitement permettant de diminuer la morbidité et la mortalité de cette pathologie qui peut passer inaperçue.