PRESCRIPTION DES ANTICHOLINESTERASIQUES DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER

Diagnostic Pas de dépistage dans la population générale Si apparition de troubles cognitifs (déclin cognitif, mémoire, comportement) Au cabinet : recueil des antécédents, évaluation cognitive (MMSE), évaluation fonctionnelle (ADL, IADL), éliminer une dépression (GDS, mini-GDS) Examen clinique complet Bilan biologique Imagerie cérébrale : IRM cérébrale Puis avis spécialisé et bilan neuro-psychologique +/- si doute diagnostic PL, TEMP, TEP, DATscan, EEG, étude génétique, très rarement biopsie cérébrale

Les différents stades de la maladie Léger : MMSE>20 Modéré : MMSE entre 10 et 20 Sévère : MMSE < 10

Eliminer un diagnostic différentiel Démence à corps de Lewy Démence de la maladie de parkinson Dégénérescence lobaire fronto-temporale Démence vasculaire

Prise en charge thérapeutique ALD 15, PEC à 100% Prise en charge médicamenteuse : les anticholinestérasiques et antiglutamate Paramédical Stimulation cognitive Aide aux aidants Aides à domicile (SSIAD, CLIC, réseau Alzheimer…) Evaluation sociale et juridique

Suivi Evaluation du patient Evaluation de l’aidant Evaluation environnementale Evaluation juridique et sociale Projet de vie Par le spécialiste : 6 mois après le diagnostic puis tous les ans

Les anticholinestérasiques Inhibiteurs de l’anticholinestérase Augmentation de l’acétylcholine au niveau cérébral 3 médicaments : donézépil (Aricept), galantamine (Reminyl) et rivastigmine (Exelon) Commercialisation depuis la fin des années 1990 Prescription initiale par neurologue, gériatre ou psychiatre Renouvellement pour 1 an par le médecin généraliste Indication : maladie d’Alzheimer des formes légères à modérément sévère Coût : de 1.5 euros à 3.2 euros par jour soit de 500 à 1000 euros par an

Effets indésirables Digestifs Neuro-psychiatriques Cardiologiques Incontinence urinaire Hypersudation Interactions médicamenteuses +++ Conséquenses graves : chutes, fractures

En faveur d’un traitement par anticholinestérasiques : La collaboration Cochrane a réalisé en 2012 une revue de la littérature et a inclus 10 études Elle a conclus que les anticholinestérasiques avaient une efficacité modérée mais significative Pas de différence entre les 3 traitements Peut-être moins d’effets secondaires avec le donézépil par rapport à la rivastigmine

En défaveur d’un traitement par anticholinestérasiques Problèmes de méthodologie des études : fort pourcentage de sorties d’étude, étude réalisée souvent sur 6 mois, évaluation à partir de critères intermédiaires, taille observée des effets limitée En 2007, la HAS donnait un SMR important aux anticholinestérasiques mais une ASMR à IV soit mineure En 2011, réévaluation par la commission de transparence de la HAS qui donne un SMR mineur aux anticholinestérasiques

En défaveur d’un traitement par anticholinestérasiques (suite) Ne retarde pas l’évolution de la maladie à long terme Ne retarde pas l’entrée en institution Ne retarde pas la perte d’autonomie N’améliore pas la qualité de vie

En conclusion Environ 10% des patients sous donézépil seraient répondeurs au traitement Effet seulement sur quelques mois Prédominant sur les troubles cognitifs et non les troubles du comportement Pas de possibilité de prédire quels seront les patients répondeurs Des effets indésirables potentiellement graves voire mortels Mais du fait de l’existence d’un traitement : meilleure prise en charge globale ( suivi…)

Prescrire ou ne pas prescrire ? A vous de choisir : évaluer le rapport bénéfice/risque +++ Place importante des possibilités thérapeutiques non médicamenteuses. Traitement des facteurs de risque !!!

Bibliographie Cholinestérase inhibitors for Alzheimer’s disease (Review) The Cochrane Collaboration 2012 Psychol Neuro Psychiatric Vieil 2010 vol n°8, 2/06/2010 HAS bon usage des médicaments 2007 HAS maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostique et prise en charge 2011 Revue prescrire novembre 2012 tome 32 n°349 (pharmacovigilance Limoges) Revue prescrire novembre 2012 tome 32 n°350 Revue prescrire juin 2011 tome 31 n°332 Revue prescrire mars 2008 tome 32 n°293 Revue prescrire novembre 2007 tome 27 n°285 (pharmacovigilance Toulouse + Caen) BMJ du 04/08/2005 Cholinestérase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease : systematic review of randomised clinical trials