Gestion des Voies aériennes de l’enfant CHAUSSERAY G / COUSTETS B

Voies Aériennes Supérieures  le larynx de l’enfant est plus antérieur , plus haut situé (C3-C4)  la langue est plus large obstruction VAS par la chute en arrière de la langue à l’induction anesthésique.  l’épiglotte en oméga et difficile à contrôler avec la lame.  le plan d’insertion des cordes vocales est oblique en bas et en avant ,l’extrémité de la sonde butte souvent sur leur commissure antérieure ( pas d’ITB NasoT à l’aveugle)  sténose sous-glottique: cartilage cricoïde inextensible, région propice aux oedèmes et sténose post intubation

Adulte Enfant

Spécificités Pédiatriques -CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes ( maintenue par activité tonique du diaphragme en post inspiration et diminution diamètre laryngé à l’expiration: auto-peep) -Fatigabilité des muscles respiratoires : Ventilation spontanée nv né est déconseillée

Consultation d ’anesthésie : éléments d ’orientation Intubation difficile rare anomalies associées gestion programmée Obstacle sous-glottique antécédents symptomatologie Hypertrophie amygdalienne Signes infectieux des VAS

Ventilation au Masque Facial Respiration spontanée ou pression positive Couplée avec la courbe d’Etco2 (étanchéité, éfficacité) Canule oropharyngée: diminue effort inspiratoire, et les pressions d’insufflation CI: RGO, estomac plein Non recommandé au-delà de 30 MINUTES

Valve de Ruben E I

Valve de Digby-Leigh I E

I E Valve de David

Contrôle sous propofol Après traction du menton Perfusion continue de propofol (8-10 mg/kg/h) en ventilation spontanée Contrôle sous propofol Après traction du menton

Intubation: position du patient Enfant Adulte

Ambu pédiatrique Pas de bascule en arrière de la tête

Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée

Intubation Toujours après mise en place d’une voie veineuse Après ablation du billot s’il est en place Avec une sonde de calibre adapté

Matériel Lame de laryngoscope Droite < 6 mois Courbe > 6mois Miller Macintosh

Intubation orotrachéale d ’un nouveau né

« le Vème Doigt » Le Vème doigt abaisse la glotte

Laryngoscopie directe d ’un nouveau né

le stress hémodynamique et douloureux le temps d ’intubation Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001. 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs pour l ’IOT Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à l ’intubation sous anesthésie, majore le stress hémodynamique et douloureux le temps d ’intubation le nombre de tentatives d ’intubation les épisodes d ’hypoxie

Intubation Intubation Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998) Intubation Intubation vigile sous anesthésie n=24 n=54 IOT 1ère tentative 64% 87%* Temps 63 34** d ’intubation (s) Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24 (bpm) Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11 (%)

Pour ou contre les sondes à ballonnet ?  le risque d’inhalation la pollution et  le coût des anesthésiques volatils optimise etco2 les ré-intubations et donc  du risque d’œdème sous-glottique Contre Pour  diamètre sonde Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde  augmentation des complications respiratoires à l’extubation

Et loi de Poiseuille: R=cte x longueur x 1/R4 OEDEME SOUS GLOTTIQUE Et loi de Poiseuille: R=cte x longueur x 1/R4 Œdème 1mm Surface de section Résistances débit gazeux Nouveau-né 4 mm  75%  16x Adulte 8 mm  3x  44% Loi de poiseuille r= cte x longueur x 1/R4

La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations Sonde à ballonnet Sonde sans ballonnet 23% 1% Khine et al 1997

Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l ’intubation 7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975 Incidence des complications respiratoires liées à l ’intubation : 1% Koka, 1977

Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans avec ballonnet : (âge/4) + 3 sans ballonnet : (âge/4) + 4 # 1.5 % de complications dans les deux groupes Khine et al. Anesthesiology 1997

Risque de complications laryngées ? Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet En anesthésie : Koka 1977 En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000 En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994 Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997) Pas d’augmentation de l’incidence des complications respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

Hôpital Trousseau: janv 2000-juin 2002 Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997 Recueil des données à partir de janvier 2000 24165 anesthésies dont 13126 avec intubation sur une période de 30 mois 10296 intubations chez l ’enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI. 66% 41% 56% 1.4% 1.1% 0.7% Complications respiratoires SSPI

Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N2O-O2, pour le gonflage du ballonnet

Longueur des sondes d ’intubation oro/nasotrachéale Formules de yates Long.(cm) /bouche = (Ø int. x 3) Long.(cm)/nez = (Ø int. x 3) +2

VENTILATION Volume ou pression controlée Avec PEEP: conserver l’auto peep, limiter risque d’atélectasie et de collapsus alvéolaire expiratoire (effet shunt) Sans ventilation spontanée sur sonde en dehors de la phase de réveil et extubation

EXTUBATION Normothermie Après récupération des réflèxes de protection pharyngolaryngés Ventilation ample, régulière Hémodynamique stable Abstention de stimulation pendant la phase de réveil Préférence parfaitement réveillé, TOUJOURS en dehors du stade II GUEDEL, et des efforts de toux

EXTUBATION En fin d’inspiration profonde et oxygène pur En pression positive pour récupérer la CRF, dilater le trajet trachéal, expulser sécrétions laryngées Ablation de la canule de Guedel très rapidement (réfléxogène)

Masque laryngé Inconvénients Avantages Ne protège pas de l ’inhalation NON agressif Diminution des résistances en ventilation spontanée MAC insertion ML<MAC IOT Mains libres Inconvénients Ne protège pas de l ’inhalation Déplacements secondaires Nécessite vigilance (profondeur anesthésie) Complications diminuent avec l ’expérience Taille 1 1.5 2 2.5 3 Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50

MASQUE LARYNGE . Insertion avec technique inversée, orifice vers le palais puis rotation de 180° . Ventilation assistée sans dépasser pressions d’insufflation de 20cm – 25cm H2O . Préférer gonflage du ballonnet avec N2O/O2

ML et nourrisson Association difficile avant l’âge de 1 an: . Fibroscopie: 20-25% d’obstruction partielle du ML par l’EPIGLOTTE ( Rowbottom 1991) . Majoration du risque de déplacement . Majoration complications respiratoires (Harnett, 2000): anesthésie âge < 1 an, Halothane: 22% MASQUE FACIAL ET CANULE ORO Pharyngée 55% ML taille 1 ou 2 ( < 20 kg )

Laryngospasme: Définition Fermeture glottique Contraction muscles laryngés adducteurs Liée à une stimulation externe Incident le + fréquent en anesthésie pédiatrique (25%) Van der Walt, Anaesth Intens Care 1993;21:655-8

Facteurs de risque Infection des VAS (risque X 2) Tabagisme passif (risque X 10) Anesthésiste peu expérimenté Type de chirurgie (ORL +++) Lakshmipathy, Anesth Analg 1996;82:724-7 RGO Age ≤ 1 an

Prévention : induction Réduction secrétions muqueuses Pas de manipulation pdt induction Pas d’induction à l’isoflurane ou desflurane (30 à 50 %) Anesthésie locale laryngée ou IV ? Report de l’intervention si infection VAS (2 à 4 semaines)

Prévention : réveil Gaz réchauffés et humidifiés Aspirations pharyngées et trachéales avant extubation , sous anesthésie profonde Roy, Can J Anest 1988;35:93-98 Extubation patient réveillé, décurarisé, après inspiration Administration préventive atropine (effective en 30 min) ou de lidocaïne

Complications Anoxie cérébrale Arrêt cardiaque hypoxique Traumatisme supra glottique Œdème pulmonaire à pression négative Lang, Can J Anest 1990;37:210-8

Laryngospasme partiel Stridor inspiratoire / tirage Persistance d’une perméabilité Intubation possible mais non recommandé

En pratique PREVENTION Se faire Aider, Laryngospasme majeur Ventilation en pression positive à quatre mains Luxation mandibulaire (étire muscles génio et thyro-hyoïdiens)

Amygdales obstructives Interrogatoire et examen clinique Obstruction majorée lors de l ’induction Mise en place précoce de la canule oropharyngée Indication large de l ’intubation trachéale Vigilance accrue lors du réveil

Sténose sous glottique : quelques principes ... Éviter traumatisme supplémentaires de la sous-glotte Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo-laryngo-trachéale Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation de la situation En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à l ’intervention et avertir chirurgien compétent Instituer un traitement médical de la composante inflammatoire de la sténose

INTUBATION DIFFICILE quelques principes ... Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile: hors urgence, réveiller l ’enfant Privilégier le maintien de la ventilation spontanée Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ... Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

Intubation difficile(Pierre Robin)

Intubation difficile(2) prévisible souvent en pédiatrie

IT difficile non prévue (exceptionnelle) IT difficile prévue = AG en spontanée Fibroscope prêt ORL prévenus Demande de renfort (anesthésiste et ORL) Laryngoscopie Ventilation efficace au masque (+canule oropharyngée) Ventilation inefficace au masque (+canule oropharyngée) IT + IT - Laryngospasme? Approfondissement de l ’AG +/- succinylcholine fibroscopie Essai autres techniques (2 essais< 5 min) (lame droite, position tête...) oui non IT + IT - IT + IT - Masque laryngé Réveil Appel ORL Réveil Appel ORL Ventilation inefficace Ventilation efficace Masque laryngé Masque laryngé Ponction transcricoïdienne Réveil

Sonde de ventilation et intubation de COOK

CONCLUSIONS Respect des contraintes physiologiques et anatomiques Importance de la consultation d ’anesthésie L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles: Intérêt d ’un algorithme personnel et du masque laryngé

Intubation difficile(3) Ventilation inefficace au masque Masque laryngé Succès Echec O2 transtrachéal Intubation Chirurgie Réveil Intubation Trachéotomie… réveil

intubation difficile Ventilation efficace au masque Essai autre technique(guide souple):2 essais<5 min Echec Succès Masque laryngé Intubation Chirurgie réveil Fibroscope/laryngoscope (2 essais<5 min)

Intubation orotrachéale

Intubation nasale de moins en moins d ’indications… Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre Inconvénients : Stress hémodynamique temps d ’intubation Saignements et traumatismes (30 à 80%)

Spécificités Pédiatriques .Volume espace mort: 2 ml/kg majoré par valve de Digby Leigh Interêt de la valve de David: faible espace mort et rétabli auto- peep

Intubation nasale de moins en moins d ’indications en anesthésie Intérêts : Réchauffement de la sonde PER OP aspirations naso-pharyngées avant intubation Intubation nasale à l ’aveugle contre indiquée chez le nouveau-né et nourrisson

EXTUBATION profondement endormi Majoration risque d’obstruction VAS Risque d’inhalation Ne diminue pas l’incidence de laryngospasme

Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3 Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+ (age/4+4) (age/4+3) (en pratique) 0-6 mois 3.5 - 3.0 6-18 mois 4.0 - 3.5 2 ans 4.5 3.5 4.0 4 ans 5.0 4.0 4.5 6 ans 5.5 4.5 5.0 8 ans 6.0 5.0 5.5