LA PLACE DU TRAITEMENT CONSERVATEUR DANS LES PLAIES ABDOMINALES ( A PROPOS DE 300 CAS ) Y. GHADDOU, R. LEFRIYEKH, K. ELHATTABI, FZ. BENSARDI, D. KHAIZ, A. FADIL Service des urgences chirurgicales viscérales, P35, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Y. GHADDOU, R. LEFRIYEKH, K. ELHATTABI, FZ. BENSARDI, D. KHAIZ, A. FADIL Service des urgences chirurgicales viscérales, P35, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Congrès National de Chirurgie

INTRODUCTION  Les plaies abdominales par arme blanche regroupent l’ensemble des solutions de continuité de la paroi abdominale occasionnées par un objet perforant ou tranchant, qu’elles soient accompagnées ou non de lésions viscérales.  L’importance de cette pathologie réside d’une part dans sa gravité potentielle et d’autre part dans le contexte d’urgence dans lequel elle évolue.  Une fois le patient stabilisé sur le plan hémodynamique, le principal problème auquel est confronté le chirurgien est de réunir les arguments cliniques et paracliniques qui vont lui permettre d’ adopter l’une de ces deux possibilités : soit une intervention chirurgicale d’emblée, soit une abstention chirurgicale sous surveillance étroite de l’évolution.  Les plaies abdominales par arme blanche regroupent l’ensemble des solutions de continuité de la paroi abdominale occasionnées par un objet perforant ou tranchant, qu’elles soient accompagnées ou non de lésions viscérales.  L’importance de cette pathologie réside d’une part dans sa gravité potentielle et d’autre part dans le contexte d’urgence dans lequel elle évolue.  Une fois le patient stabilisé sur le plan hémodynamique, le principal problème auquel est confronté le chirurgien est de réunir les arguments cliniques et paracliniques qui vont lui permettre d’ adopter l’une de ces deux possibilités : soit une intervention chirurgicale d’emblée, soit une abstention chirurgicale sous surveillance étroite de l’évolution. Congrès National de Chirurgie Le but de notre travail va consister, dans un premier temps, à individualiser les éléments qui permettent d’orienter vers l’une ou l’autre des attitudes, puis dans un second temps, à évaluer la pertinence de chacun de ces éléments dans le cadre de la prise de décision, et enfin, en dernier lieu, nous allons tâcher d’estimer les bénéfices (durée d’hospitalisation raccourcie, éviter les complications opératoires, réduire les dépenses de santé) et les risques (nombre d’interventions inutiles, complications liées à l’intervention et à l’alitement prolongé, surcoût) de chacune des deux voies, avant de terminer par une proposition de conduite à tenir qui, à la lumière des conclusions de notre étude, nous a semblée la plus appropriée. OBJECTIFS

Matériel et méthodes Congrès National de Chirurgie Notre travail a consisté en une étude rétrospective portant sur 300 patients hospitalisés au service des urgences chirurgicales du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2010, pour des plaies abdominales par arme blanche. Dans cette étude, ont étés inclus : -Les plaies abdominales dues à tout objet pouvant être assimilé à une arme blanche, qu’il soit métallique ou non (ex: tesson de verre) -Les plaies thoraco-abdominales par arme blanche Afin de réaliser une étude la plus complète possible nous avons rassemblé les informations contenues dans les dossiers médicaux puis nous les avons analysées avant de les comparer à d’autres études parues dans la presse médicale spécialisée.

RÉSULTATS Congrès National de Chirurgie Une plaie de l’abdomen correspond à une communication traumatique de la cavité péritonéale avec l’extérieur par l’intermédiaire d’un agent vulnérant. En terme de fréquence la place qu’occupent ces traumatisés parmi les patients admis aux urgences viscérales représente 0,7 à 2,3% des cas selon plusieurs auteurs AYITE[7] CHADIL[2] ZOUBIDI[1]. La fréquence dans notre série était de 1,5% et concorde donc avec les autres séries marocaines et étrangères. nous pouvons dire que cette affection n’est pas particulièrement fréquente, Pourtant il ne faut pas en déduire pour autant que cette pathologie doive être négligé, bien au contraire, puisqu’elle reste synonyme d’une mortalité immédiate importante et d’une prise en charge lourde grevée d’une morbidité non négligeable. Dans notre série 52% comme dans les séries internationales la tranche d'âge la plus touchée est celle des 20 à 30 ans avec un âge moyen de 25 ans [5,7,9] 96,3% des patients étaient de sexe masculin (289 hommes pour 11 femmes),le même constat a été rapporté par d’autres auteurs BERGERON [3] et DEMETRIADES [5], Ceci est probablement dû au fait que les hommes jeunes ont une plus grande tendance à adopter des comportements à risque tels que les sorties nocturnes, la fréquentation de lieux potentiellement dangereux, l’alcoolisme et la toxicomanie. Notre étude porte exclusivement sur les plaies causées par des armes blanches et dans ce cadre la prépondérance des coups de couteau est indéniable (96,3%). Ce phénomène s’explique essentiellement par l’interdiction du port d’arme à feu dans notre pays, car même si la loi interdit également le port d’armes blanches, il est bien plus facile de s’en procurer. En revanche, dans les séries nord américaines, le rapport s’inverse comme dans la série canadienne de BERGERON [3] qui compte 65,3% de plaies par arme à feu contre 25,3% par arme blanche et 9,4% par d’autre objets pénétrants, ainsi que dans la série de BROWN [8] (USA) qui recense 72% de plaies par arme à feu. Dans notre pays, la cause majeure des plaies par arme blanche est incontestablement l’agression avec plus de 96,7% des cas concernés, En revanche parmi les séries étrangères, SCHAEFER [10] rapporte tout de même 28,3% de tentatives d’autolyse alors que LEPPANIEMI [4] a recensé 18% d’automutilation. la réalisation de laparotomies systématiques entraîne un nombre important de laparotomies blanches, estimé à 20% par MENEGAUX [11] avec un taux similaire de 20,3% pour notre série. L’attitude sélective permet de différencier 2 groupes de malades, soit avec interventionnisme sélectif qui représente 57% des cas de nos patients est dont le but était d’éviter de méconnaître une lésion intra abdominale afin de prévenir tout risque de complications de ces lésions, notamment infectieuses. Comparativement à d’autres séries rapportées par LEPPANIEMI [4] et ZOUBIDI [1] qui ont trouvés des résultats similaires avec des taux respectivement de 53% et 56 %. la morbidité et la mortalité, pour les patients opérés, sont loin d’être négligeables, pour notre série la morbidité était à 4,6%,et selon d’autres auteurs ce taux était plus élevé à 19% selon LEPPANIEMI [4] et à 13% selon DIENG [6].Pour les patients opérés la mortalité était à 1,1%, ce résultat est concordant avec un travail réalisé par DIENG [6] qui est à 3% Dans notre série,« l’abstentionnisme sélectif » a concerné 44,3% des patients et seulement 4 (1,3%) laparotomies ont été réalisées dans un second temps devant des signes d’irritation péritonéale, sans aucun incident dans les suites opératoires, ce qui tend à confirmer l’efficacité de ce type d’attitude. Ce résultat est superposable à celui retrouvé dans une autre série de DEMETRIADES [5] ayant nécessité une laparotomie secondaire que chez 3,6 % des patients et dans 15% des cas selon ZOUBIDI [1], contrairement à MASSO-MISSE [9] avec un taux de 52 %.Donc le recours à une laparotomie secondaire est assez peu fréquent et ne constitue donc pas un obstacle majeur à l’ « abstentionnisme sélectif » d’autant plus le taux de morbidité et de mortalité était quasi nul dans notre étude et dans les séries sus-cités. Dans notre série la durée d’hospitalisation pour les patients non opérés était en moyenne de 2,4 jours même si le plus souvent elle ne dépassait pas 24 heures. Contrairement aux patients opérés la durée moyenne d’hospitalisation était de 4,5 jours

CONCLUSION Congrès National de Chirurgie L’attitude abstentionniste sélective s’est révélée efficace et sans danger car elle a permis de réduire le nombre d’interventions inutiles, tout en ayant eu recours à très peu de laparotomies secondaires, et ceci sans aucune conséquence néfaste pour le patient, avec une durée moindre d’hospitalisation. Fig: Proposition de la CAT devant une plaie abdominale