VIH et Prophylaxies Dr Frédéric Méchaï DIU des grands lacs, Novembre 2015

Introduction Les infections opportunistes (IO) caractérisent une immunodéficience profonde. Elles sont le plus souvent inaugurales du sida dont elles déterminent la définition et la classification. Elles sont principalement responsables des décès liés aux sida. L ’introduction du traitement ARV et des prophylaxies ont été associées à une diminution de décès et d’incidence des IO.

Définition:. Ce sont des infections causées par des microorganismes qui n’auraient pas causé d’infections chez des personnes immuno compétentes et favorisées par l’immunodépression.. Point essentiel des prophylaxies des IO: début précoce des ARV pour une bone restauration immunitaire.

DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES VIRUS –CMV –HSV 1et 2 –VZV –HHV 8 –JC BACTERIES –Pneumocoque –M. tuberculosis –MAC –Salmonelles CHAMPIGNONS –Candida –Cryptococcus –Histoplasma PARASITES –Pneumocystis –Toxoplasma –Isospora –Crypto/Microspora –Leishmania

Différentes prophylaxies Primaire –Pour prévenir la survenue d’une infection Secondaire –Chez un patient ayant guéri d’une infection opportuniste –Pour prévenir les récidives

SIDA ans Virémie CD4 Séroconversion sem. Asymptomatique ans CD4 Infections opportunistes majeures (catégorie C) Histoire naturelle de l ’infection par le VIH

Quand débuter la prophylaxie primaire des IO (en France) ? Pneumocystis jiroveci : CD4 < 200 Toxoplasmose :CD4 < 100 MAC:CD4 < 50 CMV: Préemptif Tuberculose IDR > 5 mm ?Oui Fongi :Non

Prophylaxie primaire PCP Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou corticothérapie –Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques. Premier choix: bactrim Intolérance au Bactrim. –Atovaquone –Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)

Prophylaxie secondaire PCP/Toxo Prophylaxie classique Bactrim 1 cp/j PCP: Risque de récidive à un an : 60%. –Bactrim Atovaquone Dapsone (DISULONE) Aérosol de PENTACARINAT Toxo - Burundi Bactrim 1 cp/j sinon –Pyriméthamine (MALOCID ) + Sulfadiazine (ADIAZINE ) ou Clindamycine (DALACINE R) –1/2 dose ac folinique –Atovaquone non validée

Interruption des prophylaxies Primaires de PCP et toxo: –Sous ARV avec négativation de la CV –CD4+ > 200 ou > 15% (CD4>500 AU Burundi) –Plus de 6 mois (3 mois normalement PCP) –Bactrim en Afrique (rôle également en prévention diarrhées bactériennes, pneumopathies, paludisme…) Secondaires de PCP et toxo: au moins 6 mois A reprendre si arrêt ARV ou dégradation CD4

Prophylaxie tuberculose Tuberculose latente (IDR, quantiféron) Vérifier l’absence de tuberculose active (examen clinique, radio thorax) Traitement –INH seul pdt 9 mois –(+ vit B6) –Ou INH (4-5 mgkg/j) + Rifampicine (10mg/kg/j) 3 mois

Mycobactéries atypiques Prophylaxie primaire –Si CD4<50 – Avant Clarithro ou azythromycine 1 fois par semaine Arrêt après 3 mois ART si CD4> 100 Plus recommandé en France Prophylaxie secondaire –A vie –clarithro + ethambutol –Arrêt peut être tenté si: Asymptomatique CD4 >100 ≥6 mois tt d’au moins 12 mois négativation des cultures au tt d’attaque

Prophylaxie secondaire: cryptococcose A vie sauf reconstitution immune sous ARV –Fluconazole 200mg/j Arret peut être tenté si: –Asymptomatique –CD4 >100 ≥6 mois –ttt (curatif+ prophylactique) d’au moins 12 mois –négativation de l’antigénémie et des cultures sous tt d’attaque

Prophylaxie secondaire CMV Rétinite –Valganciclovir – Arrêt si CD4>100> 3 mois Extrarétinienne: discussion au cas par cas.

Pneumopathies bactériennes:Pneumonie

Pneumopathie à pneumocoque Streptococcus pneumoniae 1ère bactérie responsable de pneumopathie chez le patient VIH Prévention: arrêt tabac, restauration immunitaire par ARV, vaccination grippe et pneumocoque si CD4>200

Infections herpétiques Pas de prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire par valaciclovir (zelitrex 500mgx2/J) si -récidives fréquentes (4 à 6/an), -lésions extensives chez un patient très immunodéprimé (CD4<100) -ou herpès chronique

Manifestations digestives(Suite)

Infections à candida Pas de prophylaxie primaire Prophylaxie secondaire non recommandée sauf candidose oesophagienne multirécidivante: fluconazole 100 à 200 mg/j à réevaluer tous les 6 mois.

Manifestations dermatologiques : Zona Thoracique

Manifestations dermatologiques Zona

Zona Pas de prophylaxie secondaire. Diminution des récidives sous ARV

IST Syphilis, chlamydia, gonocoques, hépatites virales… Conseils généraux de prévention sexuelle (preservatifs++) Traiter les partenaires du cas index Vérifier les statuts des autres IST et hépatites virales associées A,B,C

Vaccinations Sensibilité accrue à certaines infections: vaccination grippe et pneumocoque Risque plus élevé d’exposition à d’autres virus: vaccination VHA et VHB Efficacité moindre si CD4<200 BCG contre indiqué en France (risque de Bécégite localisé ou généralisé), CD4>200 pour la fièvre jaune

Conclusion De nombreuses personnes apprennent qu’elles sont infectées par le VIH par diagnostic d’une IO A mesure que le nombre de CD4 diminue, le risque de contracter une IO augmente Les IOs peuvent être bactériennes, virales, fungiques ou dues aux protozoaires Tous les organes sont susceptibles d’être atteints La prévention aide à gérer la survenue des IOs