Rencontres avec l’expert n°4 – Les Brûlures graves Pourquoi et quand transférer vers un centre de brûlés ? J.L. Fortin* ** ***, F. Ravat ***, M. Fontaine***, T. Desmettre **, J.M. Macher* * Samu 90, HNFC, 14 rue de Mulhouse, Belfort Cedex ** Samu 25, CHRU Besançon, 3 bd Fleming, Besançon Cedex *** Centre des brûlés, Hôpital St-Luc-St-Joseph, 20 quai Cl. Bernard, Lyon Cedex 07

5 grandes fonctions : fonction protectrice fonction métabolique fonction sensitive fonction immunologique fonction de thermo-régulation Brûlure : Lésion plus ou moins importante de la peau et des tissus sous jacents sous l’effet d’un agent vulnérant qui peut être thermique, liquidien, chimique, électrique ou radiologique Brûlure grave : Pronostic vital +++  Identification des Critères majeurs de gravité La peau : fonction protectrice fonction métabolique fonction sensitive fonction immunologique fonction de thermorégulation Hospitalisation vers un Centre de Traitement des Brûlés

Ravat F. et al. Burn: an inflammatory process. Pathologie-Biologie 2011, 59(3), Roquilly A. et al. Post-Traumatic Immunodepression: from pathology to treatment. Reanimation (2015) 24: S285-S290

SIRS CARS TNF-  IL-6 TGF-  IL-10 normal lésion SDMV précoce Légende: SIRS = Syndrome Inflammatoire à Réponse Systémique CARS = Counter Inflammatory Response Syndrom (Réponse anti-inflammatoire systémique compensatrice) SDMV = Syndrome de Défaillance Multi Viscérale SDMV tardifINFECTION Ravat F, Payre J, Peslages P, Fontaine M, Sens N. La brûlure: une pathologie inflammatoire Pathol Biol (Paris) Jan 28.

Critères majeurs d’identification d’une brûlure grave Superficie -Brûlure grave > 20% chez l’adulte -Brûlure grave > 10% avec brûlures profondes ou intermédiaires chez l’adulte -Brûlure grave > 10% chez l’enfant Localisation -Brulures cervico-faciale -Brûlures du périnée Profondeur -Brûlures étendues intermédiaires / profondes -Brûlures profondes circulaires (réalisation d’incision de décharge) Agents vulnérants -Brûlures électriques de haut voltage -Lésions chimiques (Ypérite, HF, etc..) -Brûlures radiologiques Critères majeurs => Hospitalisation primaire vers un CTB

Critères associés d’une brûlure grave (pouvant modifier l’orientation) Circonstances -Traumatismes associées (Défenestration, AVP, etc..) -Incendies (inhalation de fumées d’incendie) Brûle polytraumatisé => Admission primaire vers un Trauma Center Un centre de brûlés ne dispose pas d’une Sauv Nécessité d’un bilan exhaustif des lésions dans le cadre d’un polytraumatisme AVANT admission dans un centre de brûlés Difficulté de réalisation d’examen radiologique APRES admission dans le centre de brûlés

Critères associés d’une brûlure grave (pouvant modifier l’orientation) Comorbidités / Age -Patient ASA II ou supérieur -Age > 70 ans -Obésité morbide -Cardiopathie/coronaropathie -Insuffisance respiratoire -Diabète Brûle avec comorbidités => Proposition d’admission dans un CTB Les patients ayant des comorbidités importantes associées à une brûlure de surface inférieure doivent être proposé à un Centre des Brulés Recommandations SFETB

Age Cas de la brûlure grave étendue chez la personne âgée Doit on l’évacuer vers un CTB? NON Indice pronostique de Baux extrêmement défavorable Indice de Baux = âge + SCB (%) OUI Difficulté de placement dans un service conventionnel Nombre réduit d’infirmiers dans un service conventionnel Meilleure gestion de la LATA Personnel des CTB mieux habitués Critères associés d’une brûlure grave (pouvant modifier l’orientation)

5 grandes fonctions : fonction protectrice fonction métabolique fonction sensitive fonction immunologique fonction de thermo-régulation Brûlures : Lésions plus ou moins importantes de la peau et des tissus sous jacents sous l’effet d’un agent vulnérant qui peut être thermique, liquidien, chimique, électrique ou radiologique Brûlures graves : -pronostic fonctionnel -pronostic esthétique -pronostic familial -pronostic professionnel Peuvent être compromis d’emblée Hospitalisation dans un Centre de Brûlés :  Critères mineurs de gravité

Critères mineurs = Avis téléphonique ou consultation auprès d’un CTB Critères mineurs d’orientation secondaires d’une brûlure grave (Pronostic fonctionnel / esthétique engagé) Localisation -Zones articulaires (Plis de flexion) -Zones cutanées découvertes -Zones fonctionnelles (mains, pieds) Evolution -Non cicatrisation d’une brûlure au bout de 15 jours (Cicatrisation dirigée) -Transformation d’une brûlure superficielle en intermédiaire ou profond

Brûlures superficielles Brûlures profondes Brûlures thermiques J1 : Le : Brûlure par eau chaude J9 : Le Brûlures par liquide: Pas de diagnostic définitif de profondeur avant le 10 e jour Photos : CTB – Hôpital St-Luc-St-Joseph - Lyon

Brûlures par liquide: Photos : CTB – Hôpital St-Luc-St-Joseph - Lyon

Orientation d’une brûlure grave : Quand le transférer? Centre des brûlés Isolée Brûlure grave (Pronostic vital engagé) Associée Trauma Center / Sauv Polytraumatisme Réanimation chirurgicale Admission secondaire vers un CTB Brûlure grave (Pronostic fonctionnel, esthétique engagé) Avis téléphonique ou consultation vers un CTB Le plus rapidement Selon l’examen initial et l’évolution

adultes enfants mixtes Incidence brute cumulée Pour habitants 10,9 – 13,32 13,33 – 14,32 14,33 – 15,15 Offre de soins : Centres aigus Réduction de l’offre de soins - Fermeture de 3 centres de brûlés en 20 ans

Aide décisionnelle Site de la Sfetb :

Dr Ravat et col. – Hôpital St-Luc-St-Joseph – Lyon – Octobre 2011 Mise en place au niveau du SIOS Rhône-Alpes/Auvergne Aide décisionnelle

Odys : Service régional de téléconsultation médicale de haute qualité lancé fin 2012 Projet mené conjointement par :  Le GCS Télésanté Lorraine  L’ARS Lorraine  Un groupe de professionnels de santé des filières concernées Objectif : Offrir une plateforme unique pour permettre la télé expertise et le télédiagnostic, entre sites lorrains distants, appliqués à des thématiques médicales variées et notamment aux brûlés Aide décisionnelle Mise en place au niveau du SIOS Nord-Est

Uniformiser les méthodes de travail quant à la prise en charge des Grands Brûlés en inter région Grand Est  Développement de l’application Odys Grands Brulés Sécuriser le process de la demande de prise en charge d’un Grand Brûlé (l’intégralité des données renseignées dans le formulaire sont tracées) Améliorer et anticiper la prise en charge d’un Grand Brûlé par une évaluation précise de l’état du patient Accompagner le médecin urgentiste dans la décision d’orienter un patient vers un Centre de Traitement des Grands Brûlés (CTGB) Réguler/Fluidifier la filière Grands Brûlés en inter région Grand Est

Moyen technique :  Développer une application mobile (iOs et Android) associée à un portail d’expertise, pour la prise en charge des grands brûlés sur l’IR Grand Est Caractéristiques : – Facilité et rapidité d’utilisation – Sécurisation des données (transfert et stockage) – Traçabilité des actes – Utilisation collaborative (3 acteurs) – Fonctionnement en mode déconnecté Application mobile (demandeur) Serveur Odys sécurisé Poste de l’expert (régul/MAR)

Conclusion Transfert rapide vers les centres de brûlés pour les brûlures graves dont le pronostic vital est engagé, après une réanimation pré-hospitalière et hospitalière non spécialisée de bonne qualité. Nécessité d’une conférence à trois, entre Médecin Urgentiste  Médecin Régulateur  Médecin Réanimateur du CTB Avis spécialisé lors de brûlures touchant les zones fonctionnelles et/ou esthétiques lors de brûlures non cicatrisées au bout de 15 jours de soins. Meilleur enseignement de la prise en charge des brûlures graves auprès des médecins urgentistes. Place des outils d’aide informatique reste à définir

Merci pour votre attention Questions ?