SCHWANOME DE L’INTESTIN GRÊLE RÉVÉLÉ LORS D’UNE CURE DE HERNIE INGUINALE E.ABOULFETH, M. TARCHOULI, M-B RATBI, M-S. BELHAMIDI, H. BABA, A. ELHJOUJI, A. AIT ALI, A. BOUNAIM. Service de chirurgie viscérale I, Hôpital Militaire Mohammed V- Rabat

Introduction La découverte d’une tumeur de l’intestin grêle à l’occasion d’une cure chirurgicale d’une hernie inguinale est une situation rare en chirurgie. La migration d’un schwanome grêlique à l’intérieur du sac d’une hernie inguinale est exceptionnelle. Observation Il s’agit d’un patient de 51 ans sans antécédents pathologiques présentant depuis une année une masse de la région inguinale droite légèrement douloureuse, impulsive à la toux et à l’effort physique mais restant réductible. Trois mois après, le malade rapporte l’apparition d’une deuxième masse inguinale droite augmentant progressivement de taille et devenant rapidement irréductible mais sans vomissements ni troubles du transit.

L’examen clinique retrouve 2 masses inguinales droites, l’une est molle et réductible mais l’autre est ferme et irréductible. Le bilan biologique était sans particularité. Le diagnostic d’une hernie inguinale avec migration intestinale ou epiploique dans le sac herniaire était le diagnostic le plus probable imposant ainsi une cure chirurgicale. Après la réalisation d’une chélotomie droite on trouve une hernie inguinale indirecte mais à l’ouverture du sac herniaire on découvre une masse d’allure tumorale mesurant environ 10 cm de grand axe et prenant origine au niveau du bord anti-mésentérique d’une anse iléale prolabée dans le sac mais sans entrainer une obstruction intestinale (figures 1 et 2). Une résection-anastomose de l’anse iléale emportant la masse avec des marges de sécurité a été réalisée (figure 3). Le traitement de la hernie a été fait selon la technique Lichtenstein. L’étude histologique de la masse était en faveur d’un schwanome du grêle (figure 4). Figure 1: le sac herniaire contenant une masse d’origine intestinale. Figure 2: la masse est adhérente au bord anti- mésentérique d’une anse.

Discussion Le sac d’une hernie inguinale peut contenir différents organes intra-abdominaux, digestifs, urinaires voire génitaux. Ce contenu peut être intestinal dans 10% des cas alors qu’il est tumoral dans moins de 0,5% des cas. Les tumeurs du sac herniaire sont divisées, selon la classification de Lejar, en tumeurs sacculaires prenant naissance de la paroi du sac et tumeurs intra-sacculaires prenant naissance du contenu de sac herniaire. La majorité de ces dernières se développent à partir de la paroi intestinale. Les métastases tumorales dans la région inguinale découverte lors d’une cure d’hernioplastie est de l’ordre de 0.07% dont 44% sont développées à partie d’une tumeur maligne intestinale. La coexistence d’une masse tumorale intra-abdominale et d’une hernie inguinale a été aussi rapportée dans la littérature. Ce phénomène peut être expliqué par l’augmentation de la pression intra-abdominale en particulier chez les personnes âgées à paroi abdominale affaiblie. Dans notre cas, l’examen histologique de la masse prolabée a révélé un schwanome du grêle. Les schwanomes du tube digestif sont des tumeurs rares, toujours bénignes, qui touchent préférentiellement la paroi gastrique mais peuvent atteindre aussi le colon, le rectum ; et l’œsophage. Leur présentation clinique est non spécifique faite surtout de dyspepsie et d’epigastralgies dans les localisations hautes, de constipation et de rectorragies dans les localisations basses. Figure 3 : pièce de résection chirurgicale Figure 4 : Aspect anatomopathologique d’un schwanome du grêle

Conclusion L’association d’un schwanome du grêle et une hernie inguinale est exceptionnelle mais reste de pronostic favorable. L’examen histologique et immuno- histochimique est obligatoire afin de confirmer le diagnostic. L’âge des malades varie entre 18 et 78 ans avec une moyenne de 65 ans et une légère prédominance féminine. La taille de la tumeur peut aller de 0,5 à 11cm, cependant les schwanomes géants sont exceptionnels. A l’examen endoscopique, ils apparaissent sous forme d’un bourgeon prolabé dans la lumière intestinale associé à des petites zones d’érosion muqueuse. La biopsie est souvent négative, et le diagnostic histologique n’est confirmé que sur pièce de résection tumorale. A l’étude immun- histochimique, les schwanomes se caractérisent par un marquage toujours positif à la protéine S100, à la protéine acide fibrillaire gliale (GFAP) et au CD57 et toujours négatifs aux marqueurs musculaires. Ces tumeurs sont à différencier des tumeurs stromales gastrointestinales plus fréquemment rencontrées mais seule l’étude histologique et immuno- histochimique peut étaler un diagnostic précis.