Inégalités sociales de santé et médecine générale Hector Falcoff, A. Catu-Pinault, L. Rigal O. Benainous Avril

Que peut-on voir et comprendre des inégalités sociales de santé quand on est médecin généraliste ? En quoi les pratiques et l’organisation de la médecine générale contribuent-elles à construire ces inégalités ? Les médecins généralistes peuvent-ils faire quelque chose pour les réduire, ou, au moins, pour ne pas les accentuer ? Ces questions de recherche ont été posées pour la première fois en France par un médecin généraliste, le Dr Patrick Florès. 2

Plan du cours Un constat épidémiologique Comment expliquer ce constat ? Le système de soins contribue-t-il aux inégalités sociales de santé ? Que pouvons-nous faire en médecine générale ? 3

Indices à âge et sexe comparables du taux de personnes se déclarant en « moyen », « mauvais » ou « très mauvais » état de santé selon le milieu social. IRDES, Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) 2004 Guide de lecture : la proportion des individus apartenant à un ménage d’ouvriers qualifiés qui déclarent un état de santé « moyen », « mauvais » ou « très mauvais », est 1,3 fois plus importante qu’en population générale à structure d’âge et de sexe comparable. 4

Espérance de vie et probabilité de décès par catégorie socioprofessionnelle en France, cohorte Insee Mesrine 1998, cité dans le rapport « Santé en France » 2002, HCSP, p 1695

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* Chez les hommes : serveurs et commis de restaurant ou de café, employés de l’hôtellerie, des casinos, domestiques chez les particuliers, concierges, gardiens d’immeubles, coiffeurs salariés et autres agents des pompes funèbres. 7

Ratios standardisés de mortalité à l’échelle cantonale (1988 – 1992) (les 2 sexes ensemble); RSM = standardisation sur la « mortalité type » qui est ici constituée par les taux de mortalité par âge, observés en France sur la période pour les 2 sexes réunis; RSM = nombre de décès observés / nombre de décès attendus avec la standardisation sur la mortalité type; Gérard Salem, Stéphane Rican, Eric Jougla. Atlas de la Santé en France. Volume 1 : Les causes de décès. John Libbey Eurotext, 1999, Paris. p

D’après Jougla E. et al. Disparités sociales de mortalité. La Revue du Praticien 2004; 54 : 2228 – 32. 9

Rapport des taux de mortalité des hommes travailleurs manuels / non manuels âgés de 45 à 59 ans et de 60 à 64 ans en Europe. Kuntz, 1997, p 28 du rapport de l’IGAS 2003 « Santé, pour une politique de prévention durable » 10

Inégalités dans la prévalence de maladies chroniques déclarées selon le niveau d’instruction, des hommes et femmes de 25 à 79 ans, années 1990 (Odds ratios des risques des moins éduqués vs des plus éduqués, contrôlés sur l’âge). Dalstra, Int J Epidemiol 2005 Guide de lecture : l’odds ratio tend vers la valeur de la prévalence relative pour les personnes les moins éduquées par rapport aux personnes les plus éduquées. a Odds ratios significativement différents de 1, intervalle de confiance à 95%. b Chiffres concernant la Catalogne. 11

* taux standardisés par âge (taux comparatifs, population de référence 1990), ** voies aérodigestives supérieures et œsophage, *** cirrhoses et psychoses alcooliques. D’après Eric Jougla et al. « La mortalité » in : A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang ed. Les inégalités sociales de santé. La découverte. Paris 2000 p 147 – 162. Source: CépiDc-Inserm. 12

Quelques ISS dans l’enfance Inégalités de mortalité périnatale : - 7,1 / 1000 enfants de cadres ; - 10,2 / 1000 enfants d’ouvriers. Prématurité et petit poids de naissance 1,5 à 2 fois plus fréquentes chez les enfants d’ouvriers que chez ceux des cadres (1995). Surpoids / obésité (%) : - 8,6 / 2,6 enfants de cadres ; - 10,2 / 4,7 enfants de CSP intermédiaires ; - 12,1 / 7,6 enfants d’ouvriers. Fernandez BEH fois plus d’accidents de la vie courante parmi les enfants des familles défavorisées que dans celles de cadres. Surault Rev du Prat

Pour résumer le constat épidémiologique : Plus on est mal placé socialement et plus on a une probabilité de : - se sentir en mauvaise santé ; - accumuler des facteurs de risque, des handicaps ; - avoir une ou plusieurs patholgies chroniques ; - vivre moins longtemps ; - mourir avant 65 ans. En France les inégalités sociales de mortalité prématurée sont : - plus fortes que dans la plupart des pays européens ; - inégalement distribuées à travers le territoire. 14

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Un modèle explicatif Les inégalités sociales de santé sont essentiellement le résultat, le produit final des autres inégalités sociales (…) (Aïach, Fassin, Rev du Prat 2004) Le cumul de facteur péjoratifs d’un côté, favorables de l’autre…………... Les groupes sociaux se répartissent de façon assez régulière selon leur position dans la hiérarchie sociale. (Surault, Rev du Prat 2004) 5 catégories qui interagissent de façon synergique - l’origine sociale, - les capitaux culturel, social, économique et sanitaire, - les conditions d’emploi et de travail, - les conditions et le cadre de vie, - le « stress », l’inquiétude, l’anxiété… 16

Origine sociale Capitaux culturel, social, économique et sanitaire Conditions d’emploi et de travail Conditions et cadre de vie Stress, inquiétude, anxiété… Styles et modes de vie Etat de santé Mortalité Surault, Rev Prat

BEH 4 avril

BEH 4 avril 2006 Odds ratios de quelques indicateurs de risques et de santé par quintiles du score EPICES 19

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Mr C 55 ans est chauffeur-livreur, intermittent du travail. Il fume, et boit environ 30 verres / semaines Il a consulté en 1999 : TA 180/110, en 2001 TA 150/90 et en 2002 TA 160/100. Après une longue discussion, il accepte de prendre un traitement par amlodipine et de modérer sa consommation alcoolique. Pendant un an il consulte régulièrement et sa TA est aux alentours de 120/80. Il a bénéficié d’un ECG lors d’un bilan sécu en 2002 et d’un ECG au cabinet en Sa biologie est satisfaisante et, s’il ne boit plus que très modérément, son paquet ne lui fait pas toujours la journée. En 2005 il ne prend plus son traitement pendant 2 mois en attendant le renouvellement de sa CMU. Puis de 2005 à ce jour, ayant retrouvé un emploi stable, il consulte quand les médicaments viennent à manquer depuis 10 à 15 jours. Il n’a pas le temps de consulter un cardiologue. 21

M. P 55 ans est professeur de français au lycée. Pendant quelques temps sa TA oscille entre 160/80 et 130/70 lors de consultations banales. Pour le renouvellement de sa licence de golf, il consulte un cardiologue de ses amis. Il bénéficie d’ECG, d’une echo-cœur et d’un holter tensionnel. Un traitement par perindopril 4 mg est mis en route associée à de la pravastatine pour son LDL cholestérol à 1,65. Depuis il vous consulte tous les trois mois pour renouveler son traitement et parler du golf ainsi que de son régime alimentaire. 22

Le système de soins contribue-t-il aux inégalités sociales de santé ? Accès aux soins - refus des patients bénéfciaires de la CMU - inégalité de recours aux soins - renoncement aux soins - Prévention - vaccinations - dépistage des cancers gynécologiques - Qualité des soins - longueur des consultations - recommandations - diabète - maladie coronaire - «The inverse care law » (Hart, Lancet, 1971) 23

Refus d’accorder un rendez-vous à un bénéficiaire de la CMU Desprès et Naïditch,

Qui consulte ? Absence de consultation médicale ou dentaire depuis 2 ans, versus au moins 1 consultation. Absence de consultation gynécologique depuis 1 an, versus au moins 1 consultation. 25

Renoncement à certains soins (ESPS 2006) Personnes interrogées déclarant avoir renoncé à des soins pour raisons financières : - en 2004 : 13% - en 2006 : 14% Soins auxquels les gens ont renoncé : diapo suivante (au choix !). Renoncement selon l’assurance complémentaire : - pas d’assurance complémentaire 32% - CMU 19% - assurance complémentaire 13% Renoncement plus fréquent chez : - employés de commerce21% - emloyés administratifs19% - ouvriers non qualifiés 19% 26

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Avoir bénéficié d’une mammographie chez les femmes de plus de 39 ans ou d’un frottis chez les femmes de 21 à 70 ans, région Nord Pas de Calais 2002 (pourcentages redressés) Prouvost, BEH

Nombre de consultations courtes et longues par an et par patient, selon un index de pauvreté de son lieu de résidence ( Furler, Med J Au, 2003) 29

Recommandations Le dépistage du diabète est recommandé après 45 ans. Or le diabète pourrait commencer plus tôt dans les CSP défavorisées. (Thèse G. Langé, direction P. Florès, 2004) Les calculateurs du risque cardio-vasculaire sont basés sur les facteurs de risque biomédicaux, et ne prennent pas en compte la position sociale, qui est en soi un facteur de risque => sous-estimation du risque dans les CSP défavorisées => retard à la mise en route du traitement. Les recommandations sont, d’une manière générale, basées sur les essais randomisés contrôlés. Ceux-ci ne prennent pas en compte le « tiers facteur » qu’est la position sociale => recommandations inadaptées aux catégories défavorisées (« conseils hygiénodiététiques » par exemple). (Aldrich, BMJ, 2003) 30

Diabète : variation des indicateurs de qualité des soins entre cabinets, et association avec des caractéristiques sociales du lieu d’implantation : « deprivation » et « ethnicity » (Hippisley-Cox, BMJ 2004) 31

Étude MONICA* pour les années et –Hommes de 30 à 64 ans: les décès dans les 28 premiers jours sont nettement plus rares chez les cadres supérieurs que pour les autres catégories sociales (16% IC 95% : [10%- 22%] contre 31% IC95% [28%-34%]). –Cette différence provient uniquement de la phase pré-hospitalière avec une plus forte probabilité d’atteindre l’hôpital vivant et 2 fois moins d’arrêts cardiaques avant l’hôpital. –On ne constate pas de différence entre les catégories sociales pour le délai entre l’apparition des symptômes et l’admission à l’hôpital ni pour la fréquence d’appel de l’unité mobile d’urgence. – Il n’y a pas de différence de pronostic une fois l’hôpital atteint et il n’y a pas de différence de prise en charge thérapeutique à l’hôpital. –Par contre, la prise en charge ambulatoire, entre le début de la maladie et l’épisode aigu, semble très différente : 24% des cadres supérieurs ont effectué une angiographie avant l’accident coronarien et 7% une angioplastie alors que ces procédures n’ont été utilisées dans les autres catégories sociales, que par respectivement 13% et moins de 3% des patients. * Lang T., Ducimetière P., Arveiler D. et al. Is hospital care involved in inequalities in coranary heart disease mortality ? Results from the French Who-Monica Project in men aged J. Epidemiol Community Health 1998; 52: Différences sociales de survie après un événement coronaire 32

Comment le système de soins ambulatoires contribue-t-il aux inégalités sociales de santé ? Demande - barrières financières (qs) - barrières culturelles : rapport au corps connaissances des filières de soins, « culture de santé » Offre- disparités géographiques - recommandations inadaptées (qs) - paiement à l’acte, médecine curative - formation inadaptée Interaction- effort « ajusté » à l’exigence du patient - mauvaise communication 33

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« Narrowing the health gap between a deprived and an endowed community » Marsh & Channing, BMJ 1988 Cabinet 5 MG, patients, nord de l’Angleterre : une première enquête montre un « gap » préventif important entre 2 parties de la clientèle vivant dans 2 zones différentes, l’une pauvre et l’autre aisée : campagne intensive comprenant renforcement de la prévention opportuniste, 2 courriers à chaque foyer listant les soins préventifs à effectuer par chaque membre de la famille, intervention de « visiteurs de santé ». 35

L’étude compare un échantillon de patients vivant dans un quartier sévèrement désavantagé constitué de logements sociaux, et un nombre égal de témoins appariés par sexe et date de naissance la plus proche, issus d’une zone comparativement favorisée constituée de logements privés. Les mesures sont faites une première fois en 1984 avant intervention, puis une seconde fois en 1987 après la campagne de prévention réalisée, du 01/01/86 au 31/03/1987, uniquement chez les patients du quartier défavorisé. 36

Quelques interventions qui ont réduit un gradient social de santé (thèse Mélanie Besnier, 2008) 37

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Adapté de Beccegato H, Thèse de doctorat en médecine,

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Se procurer et observer les prescriptions Décider de reconsulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Promotion de la « culture de santé », information (remise anticipée de brochures, sites internet…) 39

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Protocoles et système informatique d’aide à la prévention et au suivi des pathologies chroniques 40

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Formation à l’éducation thérapeutique, nouvelles ressources (délégation de tâches, réseaux) 41

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Articulation avec réseau social 42

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne « Disease management » ? 43

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Evaluation des pratiques professionnelles 44

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Médecin Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Evaluation des pratiques professionnelles Les 3 « R » 45

Register - Review - Recall Register : liste des patients (femmes de 50 à 69 ans, patients diabétiques, coronariens…). La « liste médecin traitant » est un début. Idéal : codage des pathologies du dossier. Enregistrer la position sociale des patients. Review : mesure régulière d’indicateurs de mise en œuvre et de résultats (prévention, pathologies chroniques) ; mesure des gradients sociaux de qualité. Recall : possibilité de relancer les patients, de leur proposer des consultations dédiées, des sessions d’éducation thérapeutique… 46

Les niveaux d’action en médecine générale Patient Décider de consulter Exprimer sa plainte, communiquer avec le médecin Observer les prescriptions Décider de consulter Répondre à la demande Evaluer les ≠ risques Expliquer, conseiller, éduquer Prescrire Rencontre patient médecin Vie quotidienne Evaluation des pratiques professionnelles Nécessité de renforcer les soins primaires : regroupements, travail avec infirmières et assistantes sociales, diversification des modes de rémunération (capitation, performance…), développement de l’informatique et des réseaux. Médecin 47

Que faire dès aujourd’hui Consultations sans rv Obtenir la cmu ou ame Prendre du temps Faire revenir Documents simples Arbre décisionnel habituel Prévention habituelle Investir les at et maladies professionnelles Connaitre les procédures 48

Tenir compte du vécu antérieur Faire le lien avec le vécu actuel –Somatisations –Mode de recours au médecin –Hygiène de vie –Adhésion et difficultés pour la prévention Discuter les possibilités de changement –de représentations –de comportement –Avantages –inconvénients 49

Equilibre difficile entre réponse à la demande et réalisation des objectifs de santé 50

Il y a plus de chemin à faire pour aller des représentations et préoccupations du patient aux conditions de réalisation des objectifs de sante 51