Module 6 Item 67 Anesthésie générale, locale et loco-régionale Prise en charge de la douleur en per-opératoire et en post opératoire Dr Benassi Aurélien, DAR Pr Gilles Dhonneur, CH Jean Verdier DCEM 3 2009 Faculté de médecine Paris XIII

Principes de l’anesthésie Le but de toute procédure anesthésique est l’obtention d’une insensibilisation de tout ou d’une partie du corps du patient afin de réaliser des procédures chirurgicales ou endoscopiques douloureuses et/ou désagréables L’anesthésie peut être générale, loco-régionale ou locale En France: 8 millions d’anesthésies/an dont 75% d’AG 25% d’ALR La mortalité due aux procédures anesthésiques est estimée à 1/20 000

Consultation pré-anesthésique Une consultation d’anesthésie doit être réalisée systématiquement avant toute anesthésie générale ou loco-régionale au cours du mois précédent l’intervention But de la consultation: Poids et taille Antécédents médicaux et chirurgicaux (prescription d’examens complémentaires si besoin) Allergie (antibiotiques, latex…)? Traitement en cours (anticoagulants, antidiabétiques oraux…) Critères d’intubation (score de Mallampati, port de prothèses dentaire, dents fragiles, raideur de nuque…) Définir en fonction de la chirurgie le type d’anesthésie adapté Répondre aux questions et craintes du patient Possibilité d’ambulatoire? Toute anesthésie loco-régionale est une anesthésie générale potentielle! Visite pré-anesthésique la veille de l’intervention (relecture du dossier, prémédication par benzodiazépine ou antiH1)

Le jeûne Chirurgie réglée (pour les solides): jeûne au moins 6 h avant toute chirurgie et toute anesthésie générale ou loco-régionale Chirurgie réglée (pour les liquides): jeûne au moins 2 h pour les liquides clairs (eau, thé, café…), sinon 6 h pour jus de fruits avec pulpe, alcool, lait… Le jeûne concerne également le tabac Principal risque: inhalation du contenu gastrique après l’induction et avant sécurisation des voies aériennes par intubation. Syndrôme de Mendelson avec mortalité importante

L’anesthésie générale AG: Nécessaire pour ce type de chirurgie CI à l’ALR Refus ALR par le patient ALR insuffisante 3 phases: L’induction La phase per-anesthésique Le réveil 3 grandes classes de produits: Les hypnotiques: intra-veineux (propofol, thiopental, etomidate…) ou inhalés (gaz halogénés type sévoflurane, desflurane…) pour la sédation Les opioïdes (sufentanil, alfentanyl, remifentanil…) pour l’analgésie Les curares (atracurium, cis-atracurium…) pour obtenir un relâchement musculaire nécessaire pour certaines chirurgies (abdominales+++) et pour faciliter l’intubation

Induction L’anesthésiste est accompagné d’une infirmière anesthésiste, le matériel doit être vérifié et disponible immédiatement. Procédure standardisée d’ouverture de salle. L’induction est une phase délicate: Dépression cardio-vasculaire (problématique sur certains terrains fragilisés comme les insuffisants cardiaques, rénaux…): Remplissage vasculaire  Vasoconstricteur type alpha-agoniste (éphédrine)

Induction L’induction est une phase délicate: Arrêt respiratoire nécessitant: Assistance par ventilation manuelle en attente de la reprise de la ventilation spontanée Ou dispositif type masque laryngé (patient à jeun, chirurgie de courte durée) Ou intubation orotrachéale: Sonde d’intubation adaptée (taille, armée ou non…) Intubation ±difficile soit prévisible (Mallampati) ou non Aide à l’intubation par différents procédés (mandrins, airtraq, fastrach…) Ballonnet gonflé après insertion trachéale Auscultation pulmonaire soigneuse (intubation oesophagienne? intubation sélective? bronchospasme?)

Installation du patient L’installation est sous la responsabilité du chirurgien et de l’anesthésiste Fermeture des yeux soigneuse, vérification des points d’appuis Installation spécifique: decubitus latéral, genu-pectoral, position assise (rare)

La phase per-anesthésique ou entretien Patient surveillé en permanence (SpO2, scope, PNI, ventilation, état clinique) par le médecin ou l’infirmière Profondeur d’anesthésie choisie en fonction du type de chirurgie, des étapes chirurgicales, du type de patient. Entretien par: Halogénés ou hypnotiques (AIVOC) La profondeur de l’anesthésie peut être évaluée par un monitorage BIS (de la sédation légère à profonde)

Phase per-anesthésique : évènements critiques Ils sont dus à l’anesthésie ou à la chirurgie Hypotension artérielle Arythmies Complications infectieuses Hypothermie Hémorragie

Phase per-anesthésique : prise en charge antalgique La sédation n’empêche pas la douleur: tachycardie, hypertension…(signes indirects) Importante à prendre en charge en per-anesthésique: Stabilité hémodynamique Diminue la douleur au réveil Diminue l’incidence des douleurs chroniques Permet une reprise fonctionnelle beaucoup plus précoce Opioïdes durant l’intervention à débit continu ou injections répétées, posologie adaptée aux caractéristiques du patient, au temps opératoire Anticipation de la douleur au réveil par: Kétamine 0,15mg/kg juste après l’induction 1 heure avant la fin de l’intervention: administration d’antalgique de palier I (paracetamol injectable souvent associé au néfopam ou AINS) 20 mins avant la fin, palier III (morphine 0,1 à 0,15 mg/kg) si l’opioïde utilisé est de courte durée d’action (rémifentanil)

Ketamine C’est un agent anesthésique à forte dose (2 à 4 mg/kg) et un antalgique à faible dose (0,10 à 0,15 mg/kg) Action analgésique par antagonisme sélectif des récepteurs NMDA (transmission douleurs persistantes ou chroniques) Permet de contrebalancer l’hyperalgésie liée à l’administration d’opioïdes (épargne morphinique de l’ordre de 30%) Limitation de la survenue d’hyperalgésie péri-cicatricielle, probable prévention des douleurs chroniques Principaux effets secondaires: Dysphorie, hallucinations Décompensation de pathologies psychiatriques Hypertension intracrânienne

Réveil Arrêt de l’entretien de l’anesthésie Patient décurarisé Attente de la reprise d’une ventilation spontanée satisfaisante, extubation Transfert en salle de réveil (SSPI) pour: Surveillance des paramètres hémodynamiques Surveillance de l’état de conscience Prévention nausées Réchauffement (si besoin) Évaluation et prise en charge de la douleur Lorsque tous les paramètres sont satisfaisants et contrôlés, l’anesthésiste autorise son retour en chambre

Antalgiques en post-opératoire La douleur gêne la mobilisation, la rééducation fonctionnelle, le renouvellement des pansements. Elle peut favoriser l’apparition de complications postopératoires. Risque d’évolution vers la douleur chronique En SSPI, l’évaluation de la douleur est régulière, systématique et évaluée le plus souvent par l’EVA de 0 à 10. Les effets secondaires des antalgiques administrés sont évalués (dépression respiratoire, somnolence…)

Importance du type de chirurgie pour la prise en charge antalgique L’intensité de la douleur post-opératoire est variable selon le type de chirurgie pratiqué Douleur faible: endoscopies, chirurgie nasale… Douleur moyenne: cholécystectomie, hernie inguinale… Douleur forte: colectomie segmentaire, chirurgie cardiaque, chirurgie cancéreuse Douleur très forte: colectomie totale, oesophagectomie, épaule, genou…

Antalgiques non morphiniques Le paracétamol: 1 g x 4/J souvent associé à une des trois molécules suivantes: Les AINS Le néfopam Le tramadol La kétamine est peu utilisable après l’intervention car pas de galénique orale et difficile à utiliser en service (risque d’agitation ou décompensation psy chez certains patients difficilement prévisible).

Paracétamol (Perfalgan) Propriétés: analgésique et antipyrétique Indications: traitement symptomatique de la douleur et de la fièvre Contre-indications: insuffisance hépato-cellulaire sévère, allergie Posologie: 1g/6h. Ne pas dépasser 8 g Délai d’action: 30 min. Pic à 1h Durée d’action: 4 à 6 h

Néfopam (Acupan) Propriétés: analgésique central non morphinique, inhibiteur de la recapture des mono-amines. Absence de dépression respiratoire. Indication: analgésie postopératoire Contre-indications: enfant de moins de 15 ans, antécédents de convulsion, adénome prostatique, glaucome à angle fermé Posologie: 20 mg sur 30 min en IV x 4/j ou administration continue en SE 80 mg/j Délai d’action: 15 à 20 min Durée d’action: 6h Demi-vie: 5h Effets indésirables: sueurs, malaises, tachycardie, nausées

Tramadol (Topalgic) Propriétés: antalgique central de type opioïde et inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Indications: traitement des douleurs modérées à intenses de l’adulte Contre-indications: hypersensibilité connue au tramadol, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépato-cellulaire grave, I. rénale terminale, enfant de moins de 15 ans, épilepsie non contrôlée, prise récente d’IMAO (<15 j) Posologie: IV:100 mg en dose de charge puis 50 à 100 mg toutes les 4 à 6h (dose max: 600 mg/j) PO: forme LP mieux tolérée avec 200 mg LP (max 400 mg/j) Délai d’action: 15 à 20 min Durée d’action: 4 à 6 h Demi-vie: 5 à 7 h Effets indésirables: nausées, vomissements, sécheresse buccale, dépression respiratoire à doses élevées, constipation, vertiges, hypersudation, réactions anaphylactiques

Nalbuphine (Nubain) Propriétés: analgésique morphinique agoniste/antagoniste. Effet plafond aux doses de 0,3 à 0,5 mg/kg Indications: analgésie postopératoire Contre-indications: hypersensibilité à la nalbuphine Posologie: 20 mg x 4/j Délai d’action: 2 à 3 min Durée d’action: 3-6 h Demi-vie: 2-3 h Effets indésirables: somnolence, sueurs, nausées, vomissements, troubles thymiques, dépression respiratoire Problème: diminution de l’effet antalgique des morphiniques purs

Kétoprofène (Profénid) Propriétés: anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgique, antipyrétique, inhibe la synthèse des prostaglandines, inhibiteur de l’agrégation plaquettaire Indication: traitement de la douleur postopératoire Contre-indications: enfant de moins de 15 ans, allergie aux AINS ou à l’aspirine, ulcère gastro-duodénal en évolution, insuffisance rénale, insuffisance hépatique sévère, femme enceinte, asthme Posologie 50 mg/6h (200 mg) pendant 4 à 5 j maximum Délai d’action: 30 min Demi-vie: 1 à 2 h Effets indésirables: douleurs abdominales, réaction d’hypersensibilité (rash, asthme), insuffisance rénale Précaution d’emploi: risque d’insuffisance rénale chez le patient hypovolémique, sous IEC ou médicaments néphrotoxiques. Prudence avec le lithium, les anticoagualnts ou les antiagrégants

Antalgiques morphiniques Codéine ou dextropropoxyphène souvent associés avec du paracétamol La morphine est le traitement de référence des accès douloureux intenses et très intenses: Administration en IVD par titration en SSPI (2 mg/5mins avec réévaluation de l’EVA et de la fréquence respiratoire) Administration en PCA les 24 ou 48eres heures lors de chirurgie très douloureuses Forme per os (skénan, actiskénan) Effets indésirables: constipation, nausées/vomissements, myosis, myoclonies, confusion, somnolence, rétention urinaire, prurit, dépression respiratoire(surdosage)

PCA morphine Principe: déclenchement de bolus de morphine par le patient lui-même (auto-gestion de sa douleur) Bouton poussoir toujours accessible C’est le patient qui appuie Prescription: débit continu (1 mg/h) ou pas, bolus de 1 mg avec période réfractaire de 7 à 10 mins). Association fréquente avec Droleptan pour éviter nausées. Contre-indications: non compréhension du patient (retard mental, démence, alzheimer…)

L’anesthésie loco-régionale C’est le blocage de l’influx nerveux concernant la zone opératoire. Ce blocage concerne la transmission du potentiel d’action des nerfs concernés à l’aide d’anesthésiques locaux. Blocage le plus souvent sensitif, sympathique et moteur Ce blocage peut être distal (bloc tronculaire) ou proximal (médullaire: rachianesthésie, péridurale)

Les anesthésiques locaux Leur emploi sur une large échelle date des années 1940 avec la synthèse de la lidocaïne 2 grandes classes les esters et les amides (définies par leur type de liaison) Injectés par infiltration, instillation, par voie péridurale, intrathécale et périneurale Ils circulent dans le sang sous forme libres et fixées aux protéines plasmatiques (albumine et alpha 1 glycoprotéines) Absorption dépend de la richesse vasculaire locale (adjonction d’adrénaline pour ralentir l’absorption parfois)

Les anesthésiques locaux: mécanisme d’action Blocage réversible de la conduction nerveuse par le blocage des canaux sodiques Blocage augmente avec la fréquence de stimulation=blocage phasique Les fibres de petit calibre non myélinisées sont plus sensibles (A∆ et C) que les grosses fibres très myélinisées motrices: En fonction de la dilution utilisée on peut obtenir un blocage sensitif avec peu de répercussion sur la motricité (ex: péridurale)

Exemples d’anesthésiques locaux Agent Latence Durée Lidocaïne 20 mg/mL 5 min 60 à 75 min Bupivacaïne 5 mg/mL 15 min >180 min Mépivacaïne 10 à 20 mg/mL 90 à 120 min Ropivacaïne 7,5 mg/mL 10 à 25 min 6 à 10 h Lévobupivacaïne 5 mg/mL 10 à 20 min

Dose toxique des AL Agent Membre supérieur Membre inférieur Lidocaïne adrénalinée 500 mg (7mg/kg) 600 mg (8mg/kg) Mépivacaïne 400 mg (5-6 mg/kg) Bupivacaïne adrénalinée 150 mg (2mg/kg) 150 mg (2,5 mg/kg) Ropivacaïne 225 mg (3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) lévobupivacaïne 150 mg (2 mg/kg)

Toxicité des anesthésiques locaux Si injection intra-vasculaire accidentelle ou dose excessive= aspiration systématique, doses fractionnées Prodrômes: goût métallique dans la bouche, acouphènes, phosphènes, agitation Troubles neurologiques à type de convulsions Arythmies cardiaques par ralentissement de la conduction intra-ventriculaire (bupivacaïne+++): évolution possible vers la fibrillation ventriculaire puis la mort. Arrêt difficile à récupérer avant l’avènement de l’intralipide.

Toxicité des anesthésiques locaux:traitement A la phase des prodrômes: arrêt de l’injection d’AL, injection de benzodiazépines en prévention des convulsions A la phase des convulsions: AG avec intubation oro-trachéale et administration de benzodiazépines Arythmie cardiaque: perfusion d’intralipide 20% à 3 mL/kg. Capture de l’AL par l’émulsion lipidique avec création d’un gradient de sortie à l’extérieur de la cellule

Rachianesthésie Indications: chirurgie des membres inférieurs, du pelvis, abdominale du creux inguinal jusqu’à l’ombilic Contre-indications: infection, troubles de l’hémostase, hypertension intracrânienne, refus du patient Technique identique à la ponction lombaire avec ponction à l’étage L4-L5 (repère crête iliaque) Aiguille de petit calibre 25 ou 27 G Patient assis ou en decubitus latéral Reflux de LCR par aiguille Injection d’AL ±sufentanil Installation bloc sensitif avant bloc moteur Niveau métamérique D4-D12 (variable selon quantité injectée) Installation en 15 mins Durée de 2 à 3 h

Rachianesthésie: effets indésirables Hypotension par blocage sympathique: prévention par remplissage préalable de 500 mL de cristalloïdes Blocage métamérique trop haut (arrêt respiratoire) Rétention d’urines (morphine) Céphalées (rares si aiguille de petit calibre) Infection au point de ponction, méningite (rare) Hématome médullaire avec pronostic fonctionnel (si hémostase anormale)

Péridurale Peut être lombaire, thoracique ou cervicale Pas de franchissement de la dure-mère (pas de LCR) Le plus souvent utilisation d’un cathéter péridural pour injection d’AL en continu Technique d’analgésie pour le per et le post-opératoire, pour l’accouchement KT péridural+dilution des AL permet d’avoir une analgésie continue de bonne qualité sans bloc moteur (accouchement+++) Mêmes CI que la rachianesthésie Mêmes effets indésirables que la rachianesthésie: mais céphalées plus violentes si brèche dure-mérienne (aiguille de Tuhoy=gros calibre), hypotension moins marquée car contrôle de l’administration d’AL par le KT

Anesthésie tronculaire ou plexique Bloquer les nerfs spécifiques du site opératoire (membres supérieurs et inférieurs essentiellement) Injection de l’AL à proximité immédiate du nerf concerné pour obtenir une anesthésie sélective Repérage du nerf par connaissance anatomique, neurostimulation ou repérage échographique Contre-indications rares: infection au point de ponction, trouble de l’hémostase sévère, refus du patient

Anesthésie tronculaire ou plexique: recommandations Injection lente et fractionnée de l’AL Aspiration avant toute injection (position intravasculaire?) Vérifier l’absence de douleur lors de l’injection (injecter près du nerf mais pas dedans!) Etre toujours inférieure en dose cumulée à la dose toxique de l’AL employé

Anesthésie tronculaire ou plexique: effets indésirables Dominés essentiellement par la toxicité des AL si injection intra-vasculaire ou surdosage Ponction artérielle accidentelle Paresthésies persistantes si injection intra-nerveuse Complications spécifiques à certains blocs: paralysie phrénique homolatérale pour BIS, pneumothorax pour bloc infra-claviculaire…

Anesthésie locale Peut être réalisée en dehors d’un bloc opératoire (cabinets, urgences…) Infiltration des tissus par AL en regard de la plaie Aspiration et injection lente et fractionnée d’AL Utilisation le plus souvent de lidocaïne (délai et durée d’action courts), associée à l’adrénaline (diminution de la résorption vasculaire et de l’hémorragie)

Analgésie multimodale Les chirurgies très douloureuses peuvent bénéficier d’une AG associée à une technique d’ALR avec pose de KT le plus souvent Contrôle plus efficace de la douleur en per-opératoire et en post-opératoire Injection continue les premiers jours d’AL par seringue électrique ou biberon élastomérique Analgésie multimodale plus efficace avec meilleur confort pour le patient KT ambulatoire parfois Exemples: Péridurale thoracique pour chirurgie de l’œsophage, APD lombaire pour colectomie… Pose de cathéter à proximité du nerf fémoral pour prothèse de genou (récupération fonctionnelle plus rapide)

Analgésie multimodale Possibilité d’infiltration des cicatrices par le chirurgien Existence de KT multi-perforé à mettre en place par le chirurgien avant la fermeture

Anesthésie topique Crème EMLA: mélange de 2 AL (lidocaïne et prilocaïne). La profondeur d’anesthésie dépend de la durée d’application (60 mins d’application pour une profondeur de 30 mm) Lidocaïne topique pour tamponnement ou pulvérisation nasale (solution à 2 ou 5%) Lidocaïne en gel (2%) pour application buccale (attention trouble déglutition!)

Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) Inhalation de 50% d’oxygène et de 50% de protoxyde d’azote Action anxiolytique, euphorisante et antalgique Rapidité d’action (3 mins) et réversibilité en moins de 5 mins Jeûne non nécessaire Simplicité d’utilisation Echec 10 à 30%

MEOPA: indications et contre-indications Indications: PL, myélogramme, pansement, extraction dentaire, ponction veineuse chez l’enfant, suture aux urgences Contre-indications exceptionnelles: traumatisme crânien non évalué, pneumothorax, accident de plongée, distension abdominale, traumatisme de la face

Modalités d’administration Depuis juin 2009: utilisation par du personnel formé, administration possible en extra-hospitalier (cabinets, HAD…) Pièce bien aérée, pas de fuite entre le patient et le masque L’inhalation doit être continue et être réalisée au moins 3 mins avant le geste douloureux Activité analgésique peu puissante: convient pour les douleurs légères ou les situations inconfortables

MEOPA: effets indésirables Rares et réversibles en quelques minutes: Nausées Vomissements Sensation de malaise Dysphorie Sédation++ Conservation des réflexes laryngés

Conclusion Il existe plusieurs modalités d’anesthésie: AG, ALR, A locale Ces trois techniques peuvent être employées de concert pour diminuer la douleur post-opératoire (analgésie multimodale) L’évaluation fréquente en SSPI est primordiale afin d’ajuster les thérapeutiques