Apport du body-scanner dans le bilan lesionnel du polytraumatisé : a propos de 169 cas Auteurs : Mzoughi Z, Boughanmi N*, Ben Abid S, Talbi G, Askri A*, Miloudi N, Marsaoui L, Gharbi L, Arfa N, Mestiri H, Hendaoui L, Kalfallah MT. Service de chirurgie viscérale CHU Mongi Slim. *Service de radiologie CHU Mongi Slim

Introduction DEF du polytraumatisé: 2 ou plusieurs lésions traumatiques graves, dont l’une au moins met en jeu le PV Violence du traumatisme (critères de Vittel) Tout blessé ayant une lésion engageant le pronostic vital [Pape et al Int J care Inj 2006]

Patients et methode Etude prospective de 169 polytraumatisés Hôpital Mongi Slim janvier 2007 à juillet 2010 Tous les traumatisés (état HD stable) ont bénéficié d’un bodyscanner

Patients et methode scanner monobarrette (Siemens Somatom Plus 4) - Un scanner cérébral sans injection de produit de contraste iodé (PDC) - Un scanner du rachis cervical  - Un scanner thoraco-abdomino-pelvien réalisé d’emblé après PDC iodé Anésthésiste réanimateur radiologue chirurgien

RESULTATS

Population étudiée Age moyen : 35,7 ans (3-91 ans) sexe ratio de 8,38 (151H/18 F).

Etiologie 54%

56% ETAGE CEREBRAL HIV Contusions Hématomes profonds Lésions à la TDM % HIV 5 Contusions 21 Hématomes profonds 10 Lésions du tronc cérébral 4 Engagement 17 Fractures du crane 64 94 patients 56%

72% ETAGE THORACIQUE % 52 29 12 7 3 0,6 1 2 34 122 patients Lésions à la TDM % Contusion 52 Pneumothorax 29 Hémothorax 12 Hémopneumothorax 7 Pneumomédiastin Hémomédiastin 3 Hémopéricarde 0,6 Pneumopéricarde 1 Rupture de l’isthme de l’aorte 2 Rupture diaphragmatique Fracture (côtes, omoplate, lavicule) 34 122 patients 72%

ETAGE ABDOMINOPELVIEN 69 patients 22% 11% 8% 4% 3% 2% 41%

Lésions orthopédiques Rachis cervical bassin MembresRX Rachis dorso lombaire v 21% 75% 7% 29%

Associations lésionnelles

Impact du body scanner sur la prise en charge

Chirurgie au décours du body sCanner ETAT DE CHOC (3) CAS 1 CAS 2 CAS 3 Lésion incriminée Fracas de la rate Lésion Vx rein gauche Lésion type V du foie geste Splénectomie néphrectomie Packing Lésion associée Contusion pm fracture du massif facial Contusion pulmonaire Mortalité DC morbidité pneumopathie PNTX iatrogène

Chirurgie au décours du body sCanner SANS ETAT DE CHOC (6) CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4,5,6 Lésion ayant motivé l’intervention Rupture diaphragmatique Rupture de la paroi abdominale Rupture vésicale intra-péritonéale Rupture de l’aorte Geste opéré Rapphie Toilette suture de la vessie SV 1- AO 2- AO 3-AO+ duodenost Lésions associées Volet costal ,HémoTx, fract fémur Fracture de côte et bassin 1-contusion hep 2-disjonction sacroili 3-perforation duodénale Mortalité/Morb

+ + Chirurgie au décours du body sCanner TC grave (10) Lésions orthopédiques (3) Fracture de l’odontoide Fracture complexe du bassin (saignement actif) Fracture comminutive du rachis dorsal Lésions associées 3 Hématomes profonds 10 Embarrure 4 Engagement 7 Lésions associées 10 + + Morbi/mortalité 2DC 1méningite 1 pneumopathie Morbi/mortalité 0

Chirurgie à distance (après échec du tno) CAS 1 CAS 2 CAS 3 CAS 4 TDM abdominale Hématome du mésocolon transverse Hématome du mésentère et du colon transverse Contusion segment VI du foie Fracas de la rate avec saignement actif Traumatisme panréatique Diagnostic et geste opératoire Nécrose du grêle contusion splénique Résection anast Hématome mésocolon nécrose grêle contusion foie Paking stomie Fracas de la rate pas de saignement actif plaie du grêle stomie Drainage, puis chirurgie pour faux kyste (1) suite simples Réopéré plaie du colon Simples RC Simples

BODY SCAN ET TNO 39 patients ont eu un TNO 35 patients ont eu un succès du TNO (23 TT et 9 TC grave) 4 patients ont été opéré, 0 DC

Mortalité 16 TC grave 12 - section médullaire 1 OPERES 3 NON OPERES 13 TC grave 12 - section médullaire 1 TC graves 2 Un traumatisme hépatique + TT 1 2 étages 5 3 étages 6

DISCUSSION

ATTITUDE CLASSIQUE Temps Examen RX THORAX Déplacements Sensibilité Examen RX THORAX RX rachis cervical RX bassin Echo abd LIMITES

LIMITES DE L’EXAMEN CLINIQUE CHEZ LE POLYTRAUMATISE Insuffisant méconnait 37% des lésions Les patients qui présentaient des associations lésionnelles (deux étages ou plus) ont plus de risque d’avoir des lésions occultes sur l’examen clinique (27). Dans notre étude, l’atteinte d’au moins 2 étages a été observée chez 117 patients soit dans 69 % des cas et 27 patients, soit 16%, avaient des lésions touchant à la fois les trois étages : cérébral, thoracique et abdomino-pelvien. Pas toujours fiable AEC Méconnaît des lésions en cas s’association lésionnelle

LIMITES DES RADIOGRAPHIES STANDARD PNTX lésions média et en particulier aor. Se 60-63% Rx nlelésions? 20% DC 1/3 des séquelles neurologiques à distance Se 55 et 67% TDM 35% de lésions suppl RECOMMANDATIONS  TDM

LIMITES DE L’EHOGRAPHIE ABDOMINALE Sensibilité épanchement 97% organes pleins 34-41% organes creux 22 à 44% Opérateur dépendant…. En urgence « FAST » (Focused Assessemnt with Sonography for Trauma).

body scan Précision diagnostique  Dg retardé de 10% GOLDEN HOURS moins de déplacements du polytraum Précision diagnostique  Dg retardé de 10% de la survie (25 %Vs 13%)

Permet le Dg des fractures et des lésions VX Gain de temps Moins de déplacements PEC multidisciplinaire

BODY TDM  ATTITUDE EN URGENCE GESTE CHIRURGIE HIERARCHISATION Rupture dph + Perforation duodénale Rupture de la vessie

Body scan attitude en urgence BODY SCAN bilan lésionnel exhaustif Chirurgie concomitante (trauma centre de niveau I) BO multidispécialité (viscérale, cardiovasculaire, orthopédique, neuro-chir)

Body SCAN  TNO Le scanner est obligatoire dans le TNO Refaire des TDM et comparer Lésions associées TC grave  TNO?

BODY SCAN  tno Hantise lésion d’organe creux Le BS n’élimine pas les lésions d’organe creux Dans notre série, ttes les lésions méconnues concernaient l’intestin grêle (3 cas), une lésion de la rate a été méconnue Plaie du grêle Irritation péritonéale TNO

Autocritique DU CHIRURGIEN CAS 1 CAS 2 CAS 3 Lésion incriminée Fracas de la rate Lesion Vx rein gauhe Lésion type V du foie geste Splénetomie nephretomie Paking Lésion associée Contusion pm fracture du massif facial Contusion pulmonaire Mortalité DC morbidité pneumopathie PNTX iatrogene 3 ETATS DE CHOC Perte de temps/ BO Signes annonciateurs du choc Centre de traumato?

AUTOCRITIQUE DU RADIOLOGUE Indication abusive???? Body scan normal 9% Scanner monobarrette/ Scanner multibarrette Durée BODY SCAN + RX standards…/SCAN de la tête aux pieds

DOUble lecture !!!! ¾ des patients avaient au moins une élsion découverte à al double lecture Les 2 lectures était faites par un radiologue senio Situation de stress, temps d’interprétation réduit, lplupart es sanner sont fait la nuit moins de vigilane Plus frequent au niveau du thorax 30%, chez les adultes et dans les traumatismes sévères 280/765

BODY SCAN Dg tout en 1 Conclusion CHIRURGIE Tout en 1 TNO Sce tête cou Sce thorax abdomen Rachis bassin BODY SCAN Dg tout en 1 CHIRURGIE Tout en 1 pelvis Réanimation Membres GESTE