Démarches cindyniques en médecine générale Proposition d'une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de Consultation du Dictionnaire de la Société Française de Médecine Générale Test de faisabilité sur : ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE, DEPRESSION, REACTION A SITUATION EPROUVANTE, RHINITE et TOUX Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Médecin e Présentée et soutenue par Edouard FIRMIN le 2 Juin 2016

INTRODUCTION (1) 70% des consultations Incertitude diagnostique : 2 écueils Réduire au motif de consultation Poser un diagnostic par excès

INTRODUCTION (2) 1 ère étape : Nommer la situation clinique Dictionnaire des Résultats de Consultation® (DRC) 2 ème étape : Prendre en compte le 1 er risque Liste des Voir Aussi 3 ème étape : Prendre en compte le 2 ème risque Liste des Diagnostics Critiques (DiC)

INTRODUCTION (3) Nécessité de proposer une démarche de gestion du risque - Aide décisionnelle pour le praticien - Adaptée au premier recours Est-il possible de rédiger des conduites à tenir, adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale ?

INTRODUCTION (4) Pourquoi une gestion du risque adaptée ? Fonction Prévalence des maladies Temps Gestion de plusieurs problèmes de santé L’histoire partagée Le plateau technique

MATÉRIELS ET MÉTHODES (1) Projet de recherche commun encadré par la Société Française de Médecine générale –1 groupe de travail (création de la méthode) –puis 4 binômes (test de faisabilité)

MATÉRIELS ET MÉTHODES (2) Création de la méthode - Revue de la littérature - Echanges théoriques - Essais sur plusieurs RC Grille de démarche cindynique - Caractéristiques du patient - Caractéristiques du RC - Caractéristiques contextuelles Généralités Présentation clinique évocatrice d'un DiC Durée d’évolution anormale évocatrice d’un DiC Vulnérabilité Impact RC associés Contexte épidémiologique Taux de révision Complications du RC Conduite à tenir en 1 ère intention

MATÉRIELS ET MÉTHODES (3) Test de faisabilité - Rédaction des démarches cindyniques pour 20 RC -Evaluation par questionnaire auprès d’un échantillon de médecins généralistes au moyen d’une échelle de Likert Evaluation du concept de démarche cindynique Pertinence du contenu Utilité et applicabilité au quotidien

RÉSULTATS (1) Démarche cindynique du RC DEPRESSION sous forme de tableau Généralités sur les causes principales et la démarche générale La dépression peut être un mode d’entrée s’intégrant dans un trouble bipolaire, qui ne pourra être confirmé qu’après un premier épisode maniaque. Présentation clinique évocatrice d'un DiC (dans les critères du RC) Les critères d’inhibition physique et la somnolence ou l’hypersomnie marquée peuvent faire évoquer une hypothyroïdie. Durée d’évolution anormale évocatrice d’un DiC Vulnérabilité Facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient augmentant la probabilité de survenue du DiC En cas de traitement par Amiodarone, il conviendra de rechercher une hypothyroïdie. Impact a Facteurs augmentant les complications d'un DiC sur le patient RC associés au RC en cause amenant à évoquer un DiC Les RC GOITRE, AMENORRHEE ou CONSTIPATION, ANOMALIE DES ONGLES OU DES CHEVEUX doivent faire évoquer une hypothyroïdie et entrainer un dosage de la TSH. Contexte épidémiologique évocateur d’un DiC Taux de révision Complications du RC étudié Suicide Conduites addictives Conduite à tenir en 1 ère intention Il conviendra d’entamer une thérapie de soutien et de décider avec le patient de consultations régulières. L’orientation vers un psychiatre pourra être proposée au patient. Un arrêt de travail s’il s’avère nécessaire, sera négocié avec le patient. Le traitement médicamenteux peut être discuté à la première consultation ou évoqué dans un deuxième temps, en fonction de l’intensité du tableau. Si le traitement médicamenteux est décidé, il reste symptomatique et pourra se poursuivre plusieurs mois. Sa durée sera discutée avec le patient.

RÉSULTATS (2) Démarche cindynique du RC DEPRESSION sous forme de texte La dépression peut être un mode d’entrée dans un trouble bipolaire qui ne pourra être confirmé qu’après un premier épisode maniaque. Les critères d’inhibition physique et la somnolence ou l’hypersomnie marqués, un traitement par Amiodarone, l’association aux RC GOITRE, AMENORRHEE, CONSTIPATION, CHEVEUX (CHUTE) peuvent faire évoquer une hypothyroïdie. La tentative de suicide et les conduites addictives sont les complications de ce RC. Il conviendra d’entamer une thérapie de soutien et de décider avec le patient de consultations régulières. L’orientation vers un psychiatre pourra être proposée. Un arrêt de travail s’il s’avère nécessaire, sera négocié avec le patient. Le traitement médicamenteux, qui ne reste que symptomatique, peut être discuté à la première consultation ou évoqué dans un deuxième temps, en fonction de l’intensité du tableau. Il devrait être prescrit pendant plusieurs mois mais sa durée sera discutée avec le patient.

RÉSULTATS (3) Réponses à l’enquête 93 répondants (taux de réponse de 12%) –72% de plus de 50 ans –¾ utilisant le DRC –La forme tableau préférée dans 77% des cas

RESULTATS (4) Réponse à l’enquête Intérêt de la démarche Applicabilité de la démarche Evaluation du concept des démarches cindyniques

RÉSULTATS (5) Réponses à l’enquête Répartition du regroupement des réponses aux questionnaires à 9 échelons en 3 niveaux d’adhésion

RÉSULTATS (6) Réponses à l’enquête Evaluation des démarches cindyniques appliquées à chaque RC

RÉSULTATS (7) Réponses à l’enquête Remarques qualitatives 42 commentaires sur 93 réponses : -Commentaires positifs : 38% -Commentaires négatifs : 14% -Commentaires techniques : 21% -Commentaires non contributifs : 27%

DISCUSSION (1) Un concept novateur Conception théorique -Le groupe de travail -Le choix du DRC -Le 1 er risque

DISCUSSION (2) Résultats des évaluations –Adhésion satisfaisante des répondants –Certains résultats plus mitigés Elargissements aux résultats des autres thèses Limites et biais - Echantillon - Méthode

CONCLUSION Création d’une méthode de gestion du risque lié à l’incertitude diagnostique Test de faisabilité sur 20 RC du DRC Perspectives « Je ne sais pas ce que vous avez mais je sais ce que je dois faire » Pr B.Grenier

Démarches cindyniques en médecine générale Proposition d'une méthode pour élaborer une conduite à tenir pour chaque Résultat de Consultation du Dictionnaire de la Société Française de Médecine Générale Test de faisabilité sur : ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE, DEPRESSION, REACTION A SITUATION EPROUVANTE, RHINITE et TOUX Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Médecin e Présentée et soutenue par Edouard FIRMIN le 2 Juin 2016 Merci de votre écoute