Valvulopathies aortiques  Le plus souvent : remplacement Prothèse Bioprothèse  ROSS : quel avantage ?

Principe de l’opération de ROSS

Ross Procedure replacement of the Aortic Valve or Root with a Pulmonary Autograft  Donald ROSS in 1967  First report of US series by Selzer and Elkins in 1987  First done in Strasbourg in 1997  Substantial experiences accumulated worldwide over the last 25 years

Avantages attendus  Absence d’anticoagulants  Résistance aux infections  Durabilité  Qualités hémodynamiques  Croissance potentielle  IDEAL ?

Strasbourg n=46

2 populations ? A B 18 16

Population / Age

Démographie 21 h 13 f A B Insuffisance ao27 Rétrécissement169 Endocardite23 Antcd cong 6 dilatations (1=2x) 1 / CIV+CIA+Hypopl crosse 2 endovasc « à distance » (Coarctation - Canal) NYHA 1,942,15 IA (1/4) 2,42,6 RA (mmHg) 7063 ns

Ross n=46

Intervention

Results : early and late  Mortality : 0  Hemorrhage0  Thromboembolism0  Infection0  Pace maker2  Reoperations5  Dilatation1

SURVIE  Recul jusqu’à 13 ans  Recul cummulé 242 années/patient  Recul moyen 6,05 ans  Décès tardif = 0  Mais Sujets jeunes Bon VG

Problèmes et incidents techniques  Valve pulmonaire bicuspide (2)  Epaisseur variable du manchon infundibulaire (très fin)  Prélèvement au contact d’une cusp pulmonaire  Blessure (± nécessaire) artère infundibulaire (2)  Incision d’une cusp pulmonaire (1)  Déchirure manchon infundibulaire (renfort péricarde: 1)  Résection excessive paroi antérieure VD (péricarde : 1)  Fragilité, qualité de l’homogreffe pulmonaire  1 BAV anato chirurgie Événements dans notre expérience

Paramètres VG au cours du temps

Evolution de IA et « ra » IA/4 RA/mmhg ns

Evolution du gradient pulm moyen mmHg

Reoperations Aortic root dilatation3 2 Yacoub-David 1 Bentall Autograft insufficiency (AoI 1 trauma, 1 late)2 1 repair 1 Bentall Homograft failure (pulmonary) 11 dilatation

Autograft dilatation

Autograft aortic insufficiency N=2 1 repair1 Bentall

Freedom from surgical deterioration

Freedom all reoperations (or Dilatation) N = 5/46

Results : paediatric vs adult Paediatric Adult AI YD Dilatation P.Homo

SURVIE  Recul jusqu’à 13 ans  Recul cummulé 242 années/patient  Recul moyen 6,05 ans  Décès tardif = 0  Mais Sujets jeunes Bon VG

EXCELLENT ! ??

QUESTIONNEMENTS  Réserves chirgiens réputés  Risque plus élevé sujets jeunes  Transformation en maladie bi-valvulaire  Menace à long terme

Pros  Extremely low early mortality at Experiencend centers, in both adults and children  Excellent year survival, approaching that for age and sex-matched populations  Low prevalence of thromboembolic and infectious complications

Faut-il étendre les indications ??  Indications limitées par difficulté obtention homogreffes Prélèvement chez donneurs à cœur arrêté ? Discongruence entre Ao et AP  Nbre excellents résultats publiés !  Changement réglementation Prélèvement cœur arrêté ? Amplification possile Ajustements chirurgicaux ?

Early mortality Systematic Review and Meta-Analysis Takkenberg et al. Circulation 2009;119:222 No. Of patients Early Mortality % Cochran Q Statistics Adults only ,2 (1,5-6,6)ns Children only 6724,2 (1,4-1,4)ns Combined Ad. + ch ,0 (1,8–4,9)ns

Incidence of other complications Nb PatientsNb events% Thrombo embolism ,5% Endocarditis ,7% Takkenberg JJM et al The Ross Procedure: A Systematic Review and Meta-Analysis Circulation 2009;119;

Long term survival David et al JTCVS 2010;139:68

Long term events David et al JTCVS 2010;139:68

Late follow-up David,T.E.; Woo,A.; Armstrong,S.; Maganti,M. When is the Ross operation a good option to treat aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:68-73 AT 15y % survival96.6 Freedom reop Pul. autograft 92.1 Fr: AI ≥ Fr: AI ≥ patients 34y±9 FU: 10.1y (3.1-18) Best results -female -aortic stenosis - Ao annulus ≤ 27mm

The Ross operation: a Trojan horse? Klieverik,L.M.; Takkenberg,J.J.; Bekkers,J.A.; Roos-Hesselink,J.W.; Witsenburg,M.; Bogers,A.J. The Ross operation: a Trojan horse? Eur Heart J 2007;28:

Nicholas T. Kouchoukos, Paolo Masetti, Nancy J. Nickerson, Catherine F. Castner, William D. Shannon, and Victor G. Dávila-Román The Ross procedure: Long-term clinical and echocardiographic follow-up Ann. Thorac. Surg., Sep 2004; 78:

Freedom from reoperation on the pulmonary autograft. Kouchoukos NT. At all. The Ross Procedure: Long-Term Clinical and Echocardiographic Follow-Up, Ann Thorac Surg 2004;78:

Evolution despite technique (a) Actuarial freedom from proximal aorta diameter greater than 40 mm (solid line), 45 mm or greater (broken line), and 50mm or greater (dashed line) in the root group. (b) Actuarial freedom from proximal aorta diameter greater than 40 mm (solid line), 45 mm or greater (broken line), and 50 mm or greater (dashed line) in the inclusion group. De Kerchove L et al: Ross Operation in the Adult: Long-Term Outcomes After Root Replacement and Inclusion Techniques Ann Thorac Surg 2009;87:95-102, replacementinclusion

Intervention de ROSS Evolution sur homogreffe

Liberté actuarielle

Facteurs de risque multivariés DysfonctionEchec (failure)  Homogreffe aortique  Diamètre < 22 mm  Gradient VD/VG > 0.5 post-op  Diamètre < 22 mm  Âge donneur < 30 ans (!!)  Durée ischémie < 2 jours  Stérilisation < 12 h

Ross–Yacoub procedure Luciani GB et al. The Ross–Yacoub procedure for aneurysmal autograft roots: A strategy to preserve autologous pulmonary valves J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139: patients FU 7.4 ±9.9 25% dilatation > 40mm or 2.1cm/m2 12 reoperations (8.9y) 2 root replacments 10 remodeling 8 Yacoub 2 sino-tubular aorta asc replacements Freedom of reop : 80% at 14y

CONS  Progressive dilatation of the autograft when used as a aortic root replacement  Progressive ne-aortic regurgitation  Either with root replacement  Or inclusion techniques  Progressive need for reoperation on the autograft and the allograft in the RVOT

Conclusions  Réserver le ROSS aux enfants S’il n’y a pas de prothèse adaptée Du fait des difficultés du tt anticoagulant Uniquement après tentatives de conservation  Exclure tous les autres !!