Preoperative evaluation for non cardiac surgery (Part I) Cruff Renard, MD Social Internal Medicine Graduate Montefiore Medical Center Bronx, NY 1

Objectifs ✓ Enumérer les étapes nécessaires dans l’évaluation d’un patient dans la période périopératoire ✓ Identifier les facteurs de risque capable d’influencer le résultat d’une chirurgie non cardiaque ✓ Prendre en charge ou optimiser l’état médical d’un patient dans la période périopératoire 2

BUTS Evaluer l’état actuel du patient Déterminer un profile de risque Founir des recommandations pour la prise en charge des risques cardiovasculaires durant toute la période périopératoire 3

Internistes : Utiles ou non? ✓ Identifier et intervenir sur des conditions médicales pouvant influencer le résultat de la chirurgie Devereaux, PJ, et al, Clin Invest Med 2000: 23:116 ✓ Diminuer durée de l’hospitalisation (chirurgie thoracique et de la hanche) Phy, MP, et al, Arch Intern Med 2005; 165:796 4

Rôle du consultant ✓ Reviser les données du patient, histoire et EP ✓ Communiquer sévérité et statut cardiovasculaire du pt ✓ Déterminer si patient est optimal médicalement pour subir une intervention chirurgicale 5

Decision Tree ✓ Urgence de l’intervention chirurgicale ✓ Types de chirurgie ✓ Antécédents médicaux 6

Evaluation générale ✓ Histoire → évaluer ATCD facteurs de risque CV ■ CAD ■ CHF ■ DM ■ CRF ■ CVA → capacité functionelle : METS ✓ EP : HF (S3, JVP, rales, edema), AS, oxygenation

Goldman Cardiac Risk Index ■ developpé en 1977 (Goldman et al.) ■ revisé (RCRI) en 1999 (Lee et al.) ■ association entre variables préopératoires et risque de complications cardiaques chez une cohorte de pts evalués pour des chirurgies non cardiaques ■ six variables independent prédisent de complications cardiovascularies

6 variables Chirurgie de haut risque ATCD insufisance coronarienne (MI, +stress test, angina etc) ACTD d’insufisance cardiaque congestive ATCD d’accident cérébrovasculaire Diabetique utilisant insuline Creatinine > 2.0

Revised Cardiac Risk Index Risque de décès, MI et d’arrêt cardiaque Facteurs de risque Fréquence 95%CI Pas de risque 0.4% % Un facteur de risque 1.0% % 2 facteurs de risque 2.4% % 3 facteurs de risque 5.4% %

Stratification du risque cardiovasculaire pour des chirurgies non cardiaques Haut risque (risque cardiaque >5%) chir. aortique ou vasculaire maj. chir. vasculaire periphérique chirurgie prolongée avec perte massive de fluides/sang Intermédiaire (risque cardiaque <5%) Intrathoracique/Intrapéritonéale Tête et cou Orthopédique Prostate Faible (risque cardiaque <5%) Chirurgie endoscopique Seins Chirurgies superficielles Cataractes Ambulatoire

Capacité fonctionelle (METs: Equivalent Métabolique) ■ 1 MET =3.5ml O2 uptake/Kg/mn ■ O2 uptake pr un ♂ de 40 ans de 70Kg, au repos ■ Capacité max de s’exercer : prédicteur independants de toute cause de mortalité (nl sujets/sujets ATCD CV) < 5Mets : prognotic de survie réservé < 50% 10Mets : pronostic de survie > 75% > 13Mets : pronostic de survie > 90% chaque 1Met →12% augmentation de survie

Quel rapport avec la chirurgie? ■ < 4Mets : ↑ risk IM, CHF, arrhythmies irrespectivement du type d’intervention chirurgicale ■ Capacité fxtionelle Complications (fréq) < 4 METs 5% 4-10METs 1-5% > 10METs < 1%

Evaluer risque cardiaque 2007 ACC/AHA Algorithm

Conclusion L’évaluation efficace d’un patient au cours de la période périoperatoire requiert un travail d’équipe et une parfaite communication entre le chirurgien, l’anesthésiologiste, le médecin traitant et le consultant