Génétique moléculaire et médecine personnalisée : problématique sociologique et questionnements éthiques Pourtau L., Ragusa S., Chauvin F., Perrier L., Cox D. & Delaloge S. Congrès de la Société Française du cancer : juin 2014

Introduction Génétique moléculaire : La Génétique moléculaire est une branche de la biologie médicale, spécialité de la médecine, qui consiste en l'analyse du matériel génétique humain directement au niveau des acides nucléiques à partir de liquides biologiques dans le but de caractériser l'origine génétique d'une maladie.biologie médicalemédecinematériel génétiquehumainacides nucléiquesmaladie Elle fait partie de la génétique biologique avec une autre sous-branches, la cytogénétique qui, elle, étudie les anomalies d'un point de vue cellulaire et non moléculaire.génétique biologiquecytogénétiquecellulairemoléculaire Médecine personnalisée : C’est en premier adapter le médicament au mécanisme de la maladie préalablement identifié à partir de l’analyse du génome. C’est ensuite prédire l’évolution de la maladie et les effets du médicament qui a été choisi. Introduction

Croissance de la population française par groupes d’âge

Tous cancers Hommes Nvx Cas Nvx Cas Décès Décès Nvx Cas Nvx Cas Décès Décès Tous cancers Femmes Quelles évolution des cancers ? Evolution des cas incidents en oncologie

Quelles dépenses ? Montant des dépenses par pathologies (CNAM 2011) Sources Rapport sur l’évolution des,produits et charges del’assurance maladie % des dépenses

50 25 Quelles dépenses ? Une évolution contrastée 100 % Public euros 66% thérapies ciblées Privé euros. 78% thérapies ciblées

$ 1 année 1.2 mois 1 patient 1 année décès/an $ M$ 0 patient guéri 100 fois le budget du NCI Quel coût pour une thérapie ciblée ? L’exemple du cancer du poumon

Pression démographique SociétéMédecin Patient Pression financière Pression épidémiologique EthiqueEfficience

Sous l’effet des pressions, les choix sont inévitables. Qui les fera ? Quelle place pour le débat démocratique ?

La maladie comme continuum Avant la maladie, le risque La révolution de l’oncogénétique Pendant la maladie Coût/efficacité des stratégies innovantes Après la maladie : le survivorship La génétique moléculaire et la médecine personnalisée vont dissoudre dans la pratique cette différence

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive Avant, la génétique, c’était pour après (après de fortes suspicions) Maintenant, la génétique, c’est pour avant (population générale

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive En oncologie, un test génétique n’a d’intérêt que si on peut en déduire une modification de la prise en charge d’un individu Pour l’après comme pour l’avant

Test génétique = démarche volontaire - « ca, c’était avant » - Responsabilité familiale - Possibilité d’intervention prénatale

Avantages Améliorer la surveillance ultérieure Mesure de prévention (chirurgie) Prise en charge codifiée des apparentés réellement à risque

Inconvénients du test Accessibilité? Impact psychologique? Stigmatisation sociale (emploi, assurance…)? Code Civil Article « Nul ne peut faire l'objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques. »

Les motifs… Test renvoie à une histoire familiale Test renvoie à la maladie ou au risque d’une autre maladie Test renvoie à sa descendance

Impact psychologique à très long terme? Possible Graves et al : niveau d’angoisse plus important chez les mutées BRCA 5 ans après le test, MAIS pas de conséquence clinique identifiée (QOL) Peut-être lié aux choix donnés à la personne porteuse (chirurgie prophylactique) Lié à l’information familiale? Graves, Cancer Epid Bio Prev 2012

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive Un patient peut refuser de prendre connaissance du résultat, auquel cas il n’est pas communicable, Sauf si…

Décret « Information à la parentèle » juin 2013 Obligation légale (civile) pour un cas index d’informer ses apparentés de l’existence d’une mutation délétère Possibilité de déléguer cette tâche… à l’oncogénéticien.

Cas d’une personne indemne de cancer Primrose Initiative

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive Dépistage du cancer du sein Epidémiologie Génome Risque chiffré Pour les médecins, pour la santé publique, pour la patiente Sur la maladie, sa possibilité de métastaser, l’efficacité a priorir des traitements Quelles conséquences ? Coloniser le futur

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive 2 Pendant la maladie : La question des coûts des traitements Pour la Société Pour quoi faire ?/ Pourquoi faire ?

Δ Coût Δ Efficacité Effort socialement non acceptable Le cauchemar Stratégie innovante plus coûteuse et moins efficace Stratégie dominée Le rêve Stratégie innovante moins coûteuse et plus efficace Stratégie dominante Le dilemne Stratégie innovante plus coûteuse et plus efficace Le dilemne Stratégie innovante moins coûteuse et moins efficace Effort socialement acceptable Ratio coût-efficacité incrémental et plan coût-efficacité

Stratégie innovante coût-efficace Effort socialement acceptable Effort socialement non acceptable £ /QALY Δ Coût Δ Efficacité £ /QALY Prise en considération d’autres facteurs (degrés d’incertitude, nature de l’innovation, etc.) £ /QALY Situations très particulières (fin de vie) Le coût par QALY : la référence internationale

Médecine personnalisée en prévention Avant : Coût : après, pour quelques uns Après : Coût : avant, pour beaucoup plus

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive Avant :Après la maladie, la survie Une maladie à éclipse La barrière des 5 ans Le problème de la guérison en cancérologie (rémission/guérison ? ) Une prise en charge globale Après : Avant le déclenchement de la maladie, la survie aussi Une maladie menaçante Une prise en charge globale

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive Perspective traditionnelle, "médico-centrée" : Malade / ancien malade Critère = guérison/rémission, "après-cancer" (en pratique: "ancien malade"= malade qu'on ne voit plus) Perspective nouvelle (Mullan 1985), centrée sur l'expérience et les besoins – médicaux, sociaux, psychologiques, économiques – des personnes : "Survivant" en phase "aiguë", "étendue", "permanente" Critère = diagnostic

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive Tous et toujours malades Avant : Dépistage Pendant : malade Après : Survivant avec handicap et sous menace de récidive En lien intergénérationnel : l’héritage génétique Du médical au sanitaire et social « Malade » en devenir, le malade présomptif Malade asymptomatique: la médecine vous informe que vous allez être malade, (renversement de l’annonce) Développement de l’ambulatoire Médecine personnalisée (suivi à domicile, traitement per os) Le territoire comme ressource « Un cancer et la vie » (P.Bataille)

Génétique constitutionnelle et médecine prédictive MERCI Questions, remarques, critiques ?