Centre hospitalier de l’Université de Montréal Délirium, démence et dépression post-AVC 5e Sommet québécois pour vaincre l’AVC Fondation des maladies du coeur et de l’AVC vendredi, 16 novembre 2012 Céline Odier MD, FRCPC Alexandre Y. Poppe MD CM, FRCPC Neurologues vasculaires Hôpital Notre-Dame, CHUM

Divulgations C Odier Aucunes AY Poppe Honoraires de BMS-Sanofi et Boehringer-Ingelheim Comités consultatifs pour Pfizer-BMS et Octapharma

Plan  Cas  Délirium post-AVC  Démence post-AVC  Dépression post-AVC  Impact clinique  Traitement  Prévention

Il était une fois…  Patiente de 78 ans, très active  Connue pour HTA plus ou moins bien contrôlée  Vivant seule, veuve  3 enfants assez présents ne rapportant pas de difficultés cognitives  Se présente pour hémiparésie droite et trouble du langage léger  Scan révèle leucoencéphalopathie modérée, une ancienne lésion ischémique silencieuse pariétale droite et des signes précoces en sylvien gauche péri insulaire

 Sortie de l’hôpital en réadaptation après 10 jours marqués par une pneumonie d’aspiration et un délirium en voie de résolution.  Origine de l’AVC est une fibrillation auriculaire découverte  Coumadin débuté et hypertension mieux contrôlée  Elle a toujours une petite dose de risperdal

Délirium  Fréquence 15-50% selon définitions  Cause: AVC  … mais aussi ses complications (infection urinaire, thrombophlébite, pneumonie, hypotension, etc)  Médicaments

Délirium  Interfère avec la réadaptation  Augmente risque institutionnalisation, mortalité  Augmente le risque d’infections (urinaire, poumons), plaies, thrombophlébite, fracture  Plus fréquent chez patients avec troubles cognitifs,  mais aussi un signe précoce d’atteinte cognitive (pré-clinique) Geriatr Gerontol Int Jun 7 Int J Geriatr Psychiatry 2012; 27: 401–408.

À 3 mois  Elle a très bien récupéré au niveau du langage mais demeure avec une hémiparésie nécessitant une canne à la marche  Elle est de retour à la maison avec l’aide de sa famille et du CLSC.  Ses enfants notent difficultés cognitives nouvelles mises sur le compte de la fatigue

Fatigue post AVC  Fréquence 30-80% dans 1ers 36 mois  Diminue avec le temps mais demeure significative chez environ 1/3 pts  Tout aussi fréquent dans AVC mineurs  Association avec douleur et dépression  Mais survient sans symptômes dépressifs chez 49%  Pour 59% patients, considérée comme une des pires séquelles Neurology 2012 Oct 2;79(14): Stroke Res Treat. 2012;2012:863978

Fatigue post AVC  Fatigue physique et cognitive pas forcément reliée  Fatigue cognitive reliée à plus de lésions corticales, fatigue physique plus de lésions sous-corticales  Cause mystérieuse  Possible lien avec déficience vit B12, étudié dans AVC lacunaire  Thérapie cognitive, exercice peuvent aider Eur Neurol 2012;67(6): PLoS One. 2012;7(1):e30519 Stroke 2012 Apr;43(4):

Fatigue post AVC  Phénomène complexe, mal compris et mal enseignés aux patients  Influence négative sur activités du quotidien et reprise du travail  «Acknowledging its presence and impact is important to cope well with it. Lack of acknowledgement from significant others increases the burden.» Stroke Res Treat. 2012;2012: J Adv Nursing 2012 Sep 3

A 1 an  Patiente va bien  N’a plus besoin d’encadrement physique mais est ralentie  Difficultés exécutives qui nécessitent l’aide de ses enfants  Devient moins autonome pour cette raison

Démence post-stroke  Une personne âgée sur six est victime d’un AVC et 30% de celles-ci auront une démence vasculaire  10% ont démence à 1 an après premier AVC, 22% à 3 ans et 40% à 7ans  Notion de “démence retardée” après un AVC Brain 2011: 134; 3716–3727

Démence vasculaire post AVC  Démence de type vasculaire ou mixte  Se caractérise au premier plan par ralentissement et difficultés exécutives avec atteinte subséquente de la mémoire  Démence secondaire à lésion cérébrale dans une zone critique pour cognition (par exemple thalamus)  Plus fréquemment démence secondaire à accumulation lésions sous-corticales silencieuses cliniquement ou non

Lancet Neurology Sep 2009

Démence post AVC  Mécanisme précis demeure imprécis  AVC  Facteurs de risque vasculaires (FRV) corrèlent avec risque d’apparition de la démence

Brain 2011: 134; 3716–27

Prévention  Espoir de diminuer le risque de démence avec un contrôle strict des FRV  Dès le début de prise en charge on peut diminuer ce risque  Hospitalisation dans “stroke unit”  Réadaptation  Contrôle optimal de TA  Revoir liste de médication J Rehabil Med 2012; 44: 319–324 Journal of the Neurological Sciences 299 (2010) 168–174

Prise en charge  Intervention psychosociale (sécurité, autonomie, soutien entourage, actes notariés)  Revoir liste médication  Discuter conduite automobile  Traitement avec inhibiteurs cholinestérase

Cas de Mme ST  Femme droitière de 67 ans  Vit avec époux, retraitée et autonome  ATCD: HTA DLP Dépression majeure il y a 10 ans  Rx: HCTZ 12.5 mg die, Atrovastatine 10 mg qhs, Lorazepam 1 mg qhs prn

Mme ST  Début soudain de trouble de la parole avec parésie brachiofaciale droite  Se présente a l’hôpital Thrombolyse intraveineuse Admission a l’unité d’AVC

Jour 1

Mme ST  Amélioration partielle de son aphasie et sa parésie brachiofaciale droite Aphasie expressive > réceptive (non- fluente) Pas d’usage fonctionnel de la main droite mais schéma de flexion Parésie faciale avec dysphagie aux liquides claires

Mme ST  Après une semaine, participe moins bien en Physio, Ergo et Orthophonie Se dit fatiguée Mange peu Frustrée et pleure souvent

Son fils demande: “Est-ce que ma mere fait une dépression?”

Dépression majeure selon le DSM-IV Au moins 5 des symptômes suivants présents quasiment tout le temps pendant 2 semaines consécutives:  Humeur depressif, tristesse  Diminution du plaisir et de l’intérêt  Fatigue, perte d’énergie  Insomnie ou hypersomnolence  Inappétence ou hyperphagie  Ralentissement ou agitation psychomotrice  Sentiment de culpabilité, inutilité  Pensées recurrentes portants sur la mort ou le suicide American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR), American Psychiatric Association, Washington, DC sur 2 doit être présent

Prévalence  Le personnes ayant eu un AVC sont environs 3 fois plus à risque de souffrir de Dépression Trouble d’anxieté Troubles psychologiques non-spécifiques Whyte EM et al. J Am Geriatr Soc 2004;52(5): Lindén T et al. Stroke 2007;38(6):1860.

Prévalence  Environs 1/3 des patients post-AVC souffrent de dépression (17 a 61%) Différentes populations de patients, définitions et méthodes de détection Délai entre l’AVC et l’évaluation Hackett ML et al. Stroke 2005;36(6):

Qui est plus à risque pour développer une dépression post-AVC?

Facteurs de risque  Être un femme  Antécédents de dépression ou autre trouble psychiatrique  Sévérité de l’AVC et atteinte fonctionnelle  Trouble cognitif  Isolement social Hackett ML et al. Stroke 2005;36(10):2296.

Pourquoi est-il important d’identifier une dépression chez un patient avec AVC?

Dépression post-AVC: une évolution moins favorable  La dépression est associée avec un pire handicap fonctionnel à 3 mois et 1 an post- AVC  Une rémission de la dépression semble être associé avec un meilleur devenir à 3-6 mois qu’une dépression persistente  Le taux de mortalité à 1 an est potentiellement plus élevé chez les patients avec dépression  Le risque d’AVC récidivant est plus élevé à 1 an Hermann N et al. Stroke. 1998;29(3):618. Chemerinski E et al. Stroke. 2001;32(1):113. House A et al. Stroke. 2001;32(3):696. Yuan HW et al. PLoS ONE 7(10): e46906

Comment diagnostiquer une dépression?

Diagnostic  “Gold-standard” demeure l’entrevue psychiatrique  Plusieurs outils de dépistage Hospital Anxiety Depression Scale, Beck Depression Inventory, Geriatric Depression Scale Souvent plus sensible (~80%) que spécifique (~70%)

Dépistage par une seule question “Sentez-vous souvent triste ou déprimé?” Sens 78%, Spec 86% Watkins C et al. BMJ 2001;323(7322):1159.

Quelles sont les difficultés à diagnostiquer une dépression chez un patient avec AVC?

Symptôme dépressifÉlément confondant chez patient post-AVC Propos tristes, pensées noiresAphasie Tristesse, larmoiementFacies triste, état pseudobulbaire AnhédonieApathie, aprosodie (lésion hémisphère droit) FatigueFatigue, somnolence neurologique, médicamenteuse InsomnieLit inconfortable, douleur post- AVC InappétenceDysphagie

Comment traiter la dépression?

Traitement de la dépression  Une fois dépistée, une dépression devrait être prise en charge par un intervenant spécialisé (psychiatre ou psychologue)  Manque d’évidence robuste, mais favorisons une approche multimodale par Psychothérapie et psychoéducation Encadrement psychosocial et familial Pharmacothérapie

Traitement pharmacologique de la dépression  Antidépresseurs tricycliques (nortryptiline) potentiellement supérieurs aux ISRS (fluoxetine)  Mais les tricycliques sont limités par leurs nombreux effets secondaires  Les ISRS (citalopram, sertraline) sont donc favorisés Souvent Citalopram ou Escitalopram pour leurs profils favorables a/n effets secondaires et intéractions  Essai et suivi pour ≥6 mois

Impact clinique  Outre l’amélioration de la dépression elle-même, traiter une dépression post- AVC pourrait améliorer La capacité fonctionnelle La mortalité Wiart L et al. Stroke. 2000;31(8):1829. Robinson RG et al. Am J Psychiatry. 2000;157(3):351. Kimura M et al. Stroke. 2000;31(7):1482. Gainotti G et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;71(2):258. Jorge RE et al. Am J Psychiatry. 2003;160(10):1823. Schmid AA et al. Neurology. 2011;76(11):1000.

Peut-on prévenir la dépression?

Prévenir la dépression post-AVC: peu d’évidence  Assurer une bonne communication Explication de la maladie, des risques de récidive, du pronostic Discussion avec les proches  Optimiser l’autonomie  Bénéfice potentiel de la psychothérapie et de la thérapie cognitive (4 études)  Revue systématique de 12 études n’a démontré aucun bénéfice de la pharmacothérapie Hackett ML et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008

Prévenir la dépression post-AVC: peu d’évidence  Une étude randomisée de 176 patients non-déprimés post-AVC 58 placebo 59 escitalopram (5-10 mg) 59 « problem-solving therapy » Robinson RG et al. JAMA. 2008;299(20):2391.

Taux de dépression Placebo: 22.4% Problem-solving therapy: 11.9% Escitalopram: 8.5%

D’autres bénéfices des ISRS? Lancet Neurol Feb;10(2):

Objectifs  De déterminer si un traitement de 3 mois avec fluoxetine (20 mg die) débuté rapidement après un AVC modéré à sévère pourrait améliorer la récupération motrice

Méthodologie Critère d’évaluation primaire  Changement du FMMS du jour 0 au jour 90 Critères d’évaluation secondaires  NIHSS, mRS, MADRS Tous les scores évalués aux jours 0, 30 et 90

Résultats secondaires  Dépression clinique Groupe placebo 17 (29%) patients Groupe fluoxetine group 4 (7%) patients (p=0.002)

Recommendations canadiennes 2010  Tous les patients de l’AVC devraient être considérés comme étant à haut risque de dépression. Durant l’évaluation initiale, l’équipe clinique devrait déterminer si le patient a des antécédents de dépression ou présente des facteurs de risque de dépression [niveau de preuve B].  Il faudrait dépister la dépression chez tous les patients de l’AVC à l’aide d’un outil validé [niveau de preuve A]. Ce dépistage devrait être effectué à tous les points de transition et lorsque les indices cliniques le justifient. Parmi les points de transition, mentionnons : à l’admission aux soins actifs, particulièrement si une preuve de dépression ou un changement d’humeur est noté avant le congé des soins actifs vers la communauté ou au début de la réadaptation si le patient est transféré dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier périodiquement durant la réadaptation à titre de patient hospitalisé périodiquement après le retour dans la communauté

 Les patients dont le dépistage identifie un risque de dépression devraient être aiguillés vers un professionnel de la santé expert en diagnostic et en prise en charge de la dépression chez les patients de l’AVC [niveau de preuve B].  Ces patients devraient être aiguillés vers un psychiatre ou un psychologue, s’il y en a un qui est disponible. Recommendations canadiennes 2010

 Il faudrait faire l’essai d’une médication antidépressive chez les patients qui ont reçu un diagnostic de trouble dépressif, à moins qu’il n’y ait des contre-indications. Aucune catégorie d’antidépresseurs n’est recommandée plutôt qu’une autre. Toutefois le bilan des effets secondaires favorise dans cette population l’utilisation d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [niveau de preuve A].  Le traitement devrait être surveillé et se poursuivre pendant au moins six mois si une bonne réponse est obtenue [niveau de preuve A]. Recommendations canadiennes 2010

 Une prophylaxie de routine aux antidépresseurs n’est pas recommandée pour les patients en phase post-AVC [niveau de preuve A].  Les patients devraient avoir l’occasion de parler de l’impact que l’AVC a eu sur leur vie et recevoir des renseignements et des conseils à ce sujet [niveau de preuve B].  Il faudrait offrir une thérapie psychologique aux patients très anxieux [niveau de preuve B].  Les besoins psychosociaux et de soutien des patients et de leurs aidants doivent être revus régulièrement dans le cadre d’une prise en charge à long terme de l’AVC [niveau de preuve A]. Recommendations canadiennes 2010

Merci!