Une initiative de la

L’unité d’AVC Un gage de succès 4ième Sommet québécois pour vaincre l’AVC LH Lebrun

Objectifs Revoir les données probantes Comprendre le besoin d’organisation Buts et avantages de l’unité d’AVC Ses fonctions Son organisation Les résultats

L’unité d’AVC S’inscrit dans un programme de sensibilisation de la population aux signes d’AVC Se veut une étape à la prise en charge organisée pré arrivée: appel au 911, Échelle AVC pour Urgences-Santé ou au triage des urgences Protocoles pré établis de TDM, labo, équipe AVC aux urgences, critères t-PA Parcours systématique établis vers l’unité d’AVC (avec ou sans t-PA) Ententes et plans de transfert rapides entre les centres et au sein de l’unité d’AVC

L’unité d’AVC s’inscrit dans un continuum

La thrombolyse en AVC aigu Traité en moins de trois heures après l’apparition des signes: 1.12% de plus de personnes retournent guéries ou presque à domicile 2.NNT 8 pour un succès 3.6.4% de risque hémorragique (50% décèdent) 4.Taux de thrombolyse oscille 3-5% des AVC

Complications reliées à l’AVC Complications1 semaine3 mois Douleur23.9 %53.3 % Fièvre> 38° C23.7 % Progression de l’AVC18.4 % Infection urinaire16 %27.9 % Élévation des troponines11.7 % Infections pulmonaires11.2 % Chutes sans conséquences7.4 %25 % Infarctus du myocarde4.5 % Total64 %82 % The Stroke Unit Trialists’ systematic review 6936 patients (31 études randomisées)

Performance selon l’organisation des services de thrombolyse revue systématique services décrits 5 registres régionaux AVC disponibles 5 types d’organisations: 1.service local 2.Pts éligibles redirigés vers un centre AVC par SPH 3.Tous les AVC redirigé par SPH 4. et 5. Télé-AVC avec ou sans transferts vers le centre Price CI & al Expert Rev. Neurother. 2009;9(2):

Performance selon l’organisation des services de thrombolyse revue systématique 2009: indicateurs 1.Activités: # tPA/# AVC admis, # AVC confirmé, # AVC ischémiques, # appels AV aigus lorsqu’indiqué. 2.Temps de réponse: AVC ad t-PA, arrivée à l’urgence ad t- PA. 3.Sécurité: hémorragie intra-cérébrale symptomatique, violations de protocole Price CI & al Expert Rev. Neurother. 2009;9(2):

Centre local vs organisation régionale Revue systématique 2009 T-PA/100 admission T-PA/100 AVCT-PA/100 AVC isch. Centre local sans redirection ➠ * cas cas cas SPH ** ➠ éligible au t-PA Houston – Canada SPH ➠ tous les AVC Autriche 4.1 Calgary Télé-AVC sans ➠ TEMPIS(Bavière Allemagne) Valeur confondue estimée cas cas cas *rediriger vers un centre AVC: ➠. ** SPH: service pré-hospitalier(EMS) Price CI & al Expert Rev. Neurother. 2009;9(2):

Estimation des données en fonction des catégories de service Description du Service T-PA/100 admis T-PA/100 AVC T-PA/100 AVC isch. T-PA/100 activation Hémorrag. Symptomat iques % Violations protocole% Local6.1 N= N=21, N=31,411 NA4.6 N= N=417 SPH redirige les éligibles 12.2 N= N= N=491 NA4.4 N= N=450 SPH redirige tous les AVC 4.8 N= N= N=3976 NA5.1 N= N=69 Télé-AVC t-PA sans redirection NA3.4 N= N= N= N=563 Pas de données Télé-AVC t-PA puis redirection NA6.9 N= N= N= N= N=117 Price CI & al Expert Rev. Neurother. 2009;9(2):

Données des 5 registres Services régionauxServices locaux Taux des AVC ischémiques traités 5.7 N= N=31411 Taux des hémorragies symptomatiques 3.9 à 5.1% Délai urgence- traitement > 60 min très fréquent L’organisation régionale permet de traiter plus de patients Price CI & al Expert Rev. Neurother. 2009;9(2):

Conclusions: Revue systématique 2009 Faible taux de thrombolyse pour les services locaux Instauration d’une collaboration régionale augmente le taux de traitement Suggestions: améliorer les données telle que le total des AVC, décrire le type de violation et les temps de réponse, les transferts inutiles Pas de données hors zones urbaines Price CI & al Expert Rev. Neurother. 2009;9(2):

Recommandations canadiennes 2010 Unité d’AVC est une unité spécialisée (A) Unité dédiée (A) Unité géographique (A) Dotée d’une équipe interdisciplinaire AVC (A) A: Recommandation basée sur des études randomisées contrôlées ou des méta-analyses

Recommandations canadiennes 2010 Unité spécialisée en AVC: 1.Tout patient avec diagnostic d’AIT* ou AVC 2.Spécialisée pour les besoins en aigu 3.Protocoles de surveillance des complications * AIT: accident ischémique transitoire

Recommandations canadiennes 2010 Unité dédiée pour AVC et AIT 1.nombre de lits évalués en fonction du volume de patients 2.protocole de mobilité des patients selon code d’évolution: code 1 ne peut quitter l’unité, code 2 pourrait quittersi absolument nécessaire, code 3 peut quitter pour une unité subaigu

Recommandations canadiennes 2010 Unité géographique: 1.Regrouper tous les AVC ischémiques sur une même unité. 2.Regrouper les traitements de réadaptation dans l’unité aigue et subaigu. 3.Protocole de transfert codifié par importance: code 3 peut quitter l’unité

Recommandations canadiennes: 2010 Protocoles et outils: 1.Outils normalisés valides pour mesurer l’efficacité de l’intervention (B) 2.Évaluation faite en moins de 24 h(C) 3.Plan de prise en charge (C) B: basé soit sur une étude randomisée ou d’observation mais avec de solides évidences, ou une analyse de cohorte C: basé sur au moins une étude bien structurée ou comité d’experts, ou consensus

Recommandations canadiennes 2010 Equipe interdisciplinaire spécialisée (A): 1.Médecin formé en AVC ou neurologue. 2.Soins infirmiers formés. 3.Ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, travailleur social, nutritionniste

Recommandations canadiennes 2010 Equipe interdisciplinaire spécialisée (B) : 1.Pharmacien, 2.Neuro(psychologue), 3.Ethicien ou religieux, 4.Loisirs.

Recommandations canadiennes 2010 Protocoles basés sur: 1.Masse critique de patients 2.Masse critique de personnel formé 3.Information géographique du site de l’unité 4.Parcours cliniques et transferts rapides à l’unité d’AVC+/- 3h pour tous les AVC.

Recommandations canadiennes 2010 Réduit de 30% la mortalité et l’invalidité des AVC incluant les AVC modérés à grave 1.En prévenant les complications médicales, les récidives. 2.En mobilisant précocément et en accélérant la prestation des soins

Quelques modèles d’unité d’AVC Unité de soins médicaux types intermédiaires Unité de neurologie avec plan d’intervention AVC Unité de réadaptation AVC Soins intégrés en AVC (volet médical+ réadaptation + planification précoce du congé)

L’unité d’AVC: un plus depuis 10 ans Réduit la mortalité et la morbidité de 29% Réduit le pourcentage d’institutionnalisation et de décès de 25% NNT 16 pour prévenir 1 décès ou état de dépendance* Augmente le taux de retour à domicile Réduit la durée de séjour à l’hôpital Améliore la qualité de vie après l’ACV Réduit globalement les coûts S’applique à tous les niveaux d’âge** *Hill MD. Stroke Units in Canada. CMAJ 2002; 167(6): **Saposnik G.& al. Do All Age Groups Benefit from Organized Inpatient Stroke Care? Stroke 2009;40:3321

Comment réduire la mortalité et la morbidité à l’unité d’AVC: 1.Moniteur de tension artérielle, de température, fréquence cardiaque, de saturation O², 2.Surveillance continue et observation directe et détérioration des signes neurologiques. 3.Mobilisation précoce et prévention des thromboses veineuses, prévention des chutes. 4.Surveillance et traitement des infections.

Comment réduire le taux d’institutionalisation par l’unité d’AVC ? 1.Réduit séjour aux urgences 2.Réadaptation précoce dès l’arrivée 3.Médication ajustée et précoce 4.Protocole dysphagie et de nutrition < 8 h 5.Information et soutien des aidants par une équipe 6.Planification de l’orientation < 48 h

Comment réduire la durée de séjour en aigu avec l’unité d’AVC? 1.Minimise les délais de prise de décision 2.Réduit le temps d’investigation 3.Assure une investigation et une étiologie adéquate 4.Assure une adaptation précoce 5.Permet une collaboration ciblée avec le CR ou CSS ou suivi externe 6.L’organisation systématique de cette masse critique de patients est facilement rentable.

L’unité d’AVC et l’équipe Permet une concentration des effectifs et la qualité des connaissances; ceci n’exclut pas une rotation en quelques périodes des membres Améliore l’interdisciplinarité Minimise la perte de temps et d’information par des rencontres fréquentes informelles et formelles des professionnels; Permet le suivi et l’évaluation des protocoles d’intervention Améliore la satisfaction de la clientèle

Modèle de ressources humaines Hamilton Health Sciences Integrated Stroke Unit* *Unité d’AVC de 32 lits: 16 aigus, 16 lits de réadaptation

1)l’unité d’AVC (stroke unit), 1)Le centre d’AVC (stroke center), 1)Les cliniques de prévention secondaire 2)Les services de réadaptation; et, comme complément, 1)La télémédecine appliquée à l’AVC (ou télé-AVC).

unité physiquement distincte et bien définie, accès à du personnel ayant une expertise spécialisée en AVC et en réadaptation, accès à une équipe multidisciplinaire (qui se réunit au moins toutes les semaines), utilisation de protocoles de soins par les professionnels, réadaptation précoce pour tous les patients et assurance de qualité. Unité d’AVC aigue Centre avec une masse critique de 100 patients AVC admis en milieu urbain

centres avec ou sans accès à la t-PA (niveau primaire); centres disposant d’une unité d’AVC (niveau secondaire); centres surspécialisés traitant des cas d’AVC complexes (niveau tertiaire).

une équipe interdisciplinaire consacrée aux AVC, offrant des services organisés une évaluation initiale des personnes orientées vers ces services, y compris les personnes ayant des atteintes légères, réalisée le plus tôt possible, des interventions d’intensité appropriée balisées par un plan établi, selon les besoins des usagers et de leur tolérance individuelle, la formation du personnel, la participation des usagers et des proches, la planification du congé avec soutien (le plus tôt possible), et un accès aux services externes de réadaptation.

Indicateurs de qualité de l’acte: Nombre de patients admis dans une unité d’AVC en proportion du nombre total d’AVC admis Pourcentage d’orientation au domicile en proportion du nombre patients AVC admis Proportion de la durée d’hospitalisation à l’unité par rapport à l’hospitalisation totale Pourcentage d’augmentation de couverture de télémédecine en fonction de la télé-AVC pour les communautés éloignées

Données canadiennes sur les unités d’AVC: rapport 2011* Seulement 23% des patients ont accès à ce service au Canada Dans les centres où il y a une unité d’AVC 47% des patients n’y sont pas admis L’utilisation optimale éviterait $216,7 millions /an - 30% ne recoit pas d’antiplaquettaire en 24 h. - 41% des AVC ischémiques ne sont pas évalué pour la déglutition - durée moyenne de séjour 16 jrs(médiane7) *La qualité des soins de l’AVC au Canada Réseau canadien contre les AVC (rapport 2011)

Données canadiennes sur la thrombolyse: rapport % ont reçu du t-PA dans cette cohorte -Les centres dits complets (accès à la TDM, protocole t- PA, unités d’AVC) admettent 30% des AVC aigus seulement - 12% de taux de thrombolyse dans ces centres - 34% traités en moins d’une heure (délai médian72 min) La qualité des soins de l’AVC au Canada Réseau canadien contre les AVC (rapport 2011)

Organisation des soins au Québec comité aviseur MSSS Centre d’AVC primaire: organise la mobilisation adéquate des patients et surveille les paramètres médicaux des patients AVC ne pouvant supporter une prise en charge recommandée Centre d’AVC secondaire: doté d’une unité d’AVC et d’une organisation de prise en charge immédiate (t-PA) de l’AVC. A une équipe d’AVC avec un neurologue et d’autres médecins formés en AVC

Organisation des soins comité aviseur MSSS Centre d’AVC tertiaire: organise et offre les soins secondaires sur son territoire local; offre les soins sur spécialisés offre et évalue la formation et la performance de son réseau (RUIS) responsable de la recherche et de la qualité de l’acte

Défi actuel concernant l’AVC Faire connaître régulièrement la maladie et les signes précurseurs de l’AVC. Réussir à traiter en dedans de 90 à 180 min. avec le t-PA (chaque délai de 10 min. réduit les chances) Admettre les patients à l’unité d’AVC Donner l’antiplaquettaire rapidement pour éviter la récidive Organiser le dépistage et le suivi des facteurs de risque Améliorer la qualité de vie après l’AVC

Conclusions Les évidences cliniques sont indéniables Les besoins de réorganisation sont majeurs Il faut dans chacun de nos milieux prioriser pour nos patients cette réorganisation Chacun se doit de rappeler aux décideurs qu’il faut agir et selon les critères d’excellence Vous faites la différence en agissant 23 % de patients traités c’est trop peu trop tard