Défi de santé en Afrique et contexte institutionnel Dialogue de Santé 4 avril 2011 Nairobi

2 Vue d’ensemble Défi de santé en Afrique Indicateurs et facteurs sous-jacents : demande, offre & efficience Contexte institutionnel et réforme Fonctions des systèmes de santé Financement dans le contexte africain Hiérarchisation des réformes Perspectives & approches d’autres réformes

3 Progrès réalisés mais encore des « retards », voire des reculs – espérance de vie/mortalité EV à la naissance : A rejoint le monde pour une progression rapide entre 1950 et 1990 : passant de 39 à 50 ans Retard considérable par rapport au reste du monde (2008) : Afrique 53 ans, mondial 68 ans (Amérique 76 ans ; Asie du sud-est 65 ans) Diversité importante : Parmi les pays (73 ans à Maurice contre 42 ans au Zimbabwe) Au sein des pays ( milieu rural/urbain; groupes de revenus, niveau d’études de la mère) Progrès réguliers pour certains, reculs pour d’autres (Lesotho 61ans en 1990 et 47 ans en 2008) Facteurs clés pour augmenter l’espérance de vie/faire baisser la mortalité ? Mortalité : Adulte « quotient de mortalité 45q15 » : Afrique sub-saharienne (392) comparé à une moyenne mondiale de 180 Mortalité infantile : Afrique (142 pour 1 000) / Moyenne mondiale (65 pour 1 000) Mortalité maternelle : Disproportionnée dans de nombreux pays mais également bonne dans d’autres

4 Expliquer le retard ? Cas du Ghana, 2001 Adolescent avec une maladie traitable (« Lymphome de Burkitt ») : Accès au système public mais onéreux, médicament non disponibles dans le système public Médicament disponible dans le système privé mais coût prohibitif Pour beaucoup, accès encore plus « difficile » – Disparités régionales Ressources humaines et infrastructures sanitaires « Morts inutiles de milliers de personnes dues à des maladies traitables » Innovation et solutions: personnel de santé décentralisé / communautaire De nombreuses réponses au Ghana depuis – en partie analysées dans l’étude de cas

5 Demande de services et charge de morbidité Années de vie corrigées de l’incapacité (AVCI) Somme des YLL (années de vie perdues du fait de mortalité précoce) et des YLD (AVI) (années de vie vécues avec une incapacité) Classifier les AVCI selon les catégories de diagnostics auxquelles elles se rapportent Groupe 1 : Maladies transmissibles, conditions maternelles, périnatales et nutritionnelles Groupe 2 : Maladies non transmissibles Groupe 3 : Blessures 1990 Afrique sub-saharienne par rapport à l’Amérique Latine Groupe 1: 65,9 %/35,3 % Groupe 2: 18,4 %/48,2 % Groupe 3 : 15,4 %/16,4 % (Murray 1997) Afrique : une charge double? Triple? Quadruple? Quelle aide peut apporter cette classification? Mesure le progrès; aide à déterminer les priorités de contrôle des maladies ; éléments probants pour la réaffectation des fonds

6 Demande de services et charge de morbidité Causes principales de la charge de morbidité – OMS, région africaine AVCI (Millions) % du total des AVCI 1VIH/SIDA Infections respiratoires inférieures Maladies diarrhéiques Paludisme Infections néonatales et autres Asphyxie et trauma à la naissance Prématurité et faible poids à la naissance Tuberculose Accidents de la route Malnutrition en énergie-protéine Source : Charge globale de morbidité, 2004 (OMS)

7 Prestation de services & accès : moyenne et répartition Taux de vaccination : Très élevés dans certains (près de100 %) Faibles dans d’autres – en déclin Iniquités : Nigéria 75% pour les 20 % plus riches : 17 % pour les 20% plus pauvres Naissances assistées: Encore taux très divers Riches et pauvres ; milieu rural et milieu urbain; niveau d’études de la mère États membresOMD 5 Naissances assistées par du personnel de santé qualifié (en %) 2000–2008 Maurice99 Algérie95 Botswana94 Djibouti93 Afrique du Sud91 Somalie33 Érythrée28 Niger18 Tchad 14 Éhiopie6 Région africaine de l’OMS47 Mondial66 Source: Base de données 2010 de l’OMS (consulter les qualifications de données dans la source)

8 Facteurs de l’offre : financement, ressources, efficience Dépenses de santé comprises entre13,9 % du PIB (Burundi) et 2,1 % (Guinée équatoriale) Moyenne Afrique-OMS : 6,2 % du PIB par rapport à 13,6 % dans les 2 Amériques et, 3,6 % en Asie du Sud-est Santé en $ par habitant- faible : moyenne de 76$ (41$ en Asie du Sud-est et 801$ pour la moyenne mondiale) Dépenses publiques de santé en % des dépenses de l’État : du Rwanda (19,5%) au Congo (faible) (5,1%) – 6 pays proches de l’objectif d’Abuja Santé en Afrique 11% de la population mondiale 24% de la charge globale de morbidité 1% des dépenses mondiales en santé 3% du personnel de santé mondial Source : SFI, 2007

9 Facteurs de l’offre : médecins pour habitants Nombre de pays Nombre de médecins pour habitants Inférieur à 1

10 Demande, financement et ressources ne sont pas les seuls facteurs - efficience Afrique sub-saharienne par rapport à l’Asie du Sud-est ? Diversité de résultats pour les pays avec la même richesse/les mêmes intrants Preuve de gaspillage

11 Rechercher des options de réformes : éléments des systèmes de santé

12 Rechercher des options de réformes : systèmes de financement Assurance (Sécurité) sociale contre système national de santé contre système de santé mixte Encaissement –paiements privés (OOP), assurance/contribution, recettes publiques de l’État Mise en commun pour répartir le risque Paiement achat/prestataire – paiement à l’acte, capitation, éventail des cas traités ajustés Afrique : part publique importante mais part privée plus considérable : peu d’assurance et mise en commun des risques. Système normal intégré hiérarchique – peu d’achat actif

13 Une hiérarchie des réformes ou des options de politiques Niveau de politique Type de réformeObjectifsEnjeux SystémiqueRestructuration/ refonte Équité/accèsCombinaison public/privé; mécanismes de financement ProgrammationRéorientation ou reprogrammation Efficience d’allocation Évaluation des priorités; évaluation coût- efficacité OrganisationnelRéorganisationEfficacité technique Améliore productivité dans les institutions, qualité InstrumentalRenforcementIntelligence institutionnelle Informations, technologie, DRH, recherche

14 D’autres perspectives/approches de réformes Contraintes des dépenses macroéconomiques contre amélioration de l’efficience microéconomique du côté de la demande et de l’offre (OCDE) Incitations : mécanismes de remboursements et systèmes de récompenses Passer d’un système historique centralisé à la décentralisation ; participation du secteur privé ; intégration verticaux) ; (donateurs) coordination (exhaustivité des budgets) Réforme de GFP : lier politiques et budgets, certitude et crédibilité (CDMT), extrants et orientation axée sur la performance