Enseignement Complémentaire DCEM 1 Physiopathologie Clinique De la Physiopathologie au Traitement La Dysfonction Érectile Pr. D. CHEVALLIER Hôpital Universitaire Pasteur, Nice Département Urologie et Andrologie

Définition de la dysfonction érectile Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* satisfaisant** Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* satisfaisant** * Jardin A. et al. 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. Paris 1-3 July Plymouth: Health Publications Ltd, 2000 ** NIH. Consensus Development panel on Impotence. JAMA 1993; 270 (1): 83-90)

Plan du cours Référentiel en 2009 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques Les principes thérapeutique

Référentiel pour 2009

Prévalence de la DE en France « DE 25% en moyenne et augmente avec l’age » La prévalence de la DE est estimée entre 11 % et 44 %, selon que l’on considère des tranches d’âge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles d’intensité légères, modérées ou sévères *, ** La dernière enquête sur la sexualité des français confirme que 42 % d’hommes d’un échantillon représentatif de la population générale souffrent de pannes d’érections *** * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : ** Giuliano F et al. Prog.Urol., 2002 ; 12 : *** Lemaire A. et al., Sexual Quality of Life in men with Erectile Dysfunction –A French 2004 Survey, J Sexual Med 2005.; 2 (Suppl.1), Abstract P-050

Prévalence de la DE en France Les difficultés augmentent avec l’âge : – Enquête Costa P. et al., 2003* : –15 % des hommes < 45 ans –44 % des hommes > 45 ans –Autre enquête réalisée en 2002** : –11% des hommes âgés de 40 à 49 ans –61% des hommes âgés de 50 à 69 ans –67% des hommes > 70 ans Les hommes confrontés à un trouble de l’érection se sentent isolés et perdent confiance en eux. * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : ** Giuliano F et al. Progr.Urol., 2002 ; 12 : ont rapporté des problèmes d’érection disent avoir présenté au moins une fois des troubles de l ’érection

Données épidémiologiques « DE un paramètre fondamentale de la Qualité de Vie » L’insuffisance érectile est à l’origine d’une importante souffrance chez l’individu qui en est atteint ainsi que chez sa partenaire, Ces hommes montrent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale ainsi qu’une baisse de l’estime de soi et de leur bien être émotionnel alors que leurs scores de dépression augmentent significativement. Litwin MS., et al. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J. Gen. Intern. Med ; 13 : Buvat J., et al. Les problèmes d’érection : une souffrance encore trop souvent cachée. Andrologie 2002 ; 12(1) :

De l’intention à la réalité …. « DE une problématique sous-déclarée et sous- traitée » Prévalence moyenne de la dysfonction érectile 22 % seulement des hommes ayant déclaré une dysfonction érectile ont consulté un médecin 37 % des hommes ayant consulté ont bénéficié d'un traitement 25 % 5,6 % 2,1 % Prévalence en fonction de l’âge : (n=5099) Hommes < 45 ans : 15 % Hommes > 45 ans : 44 % P. Costa, C. Avances, L. Wagner. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans. Progr.Urol ; 13 :

Données de l’Observatoire Thales (2003) «DE : Le Médecin généraliste un interlocuteur de choix » Troubles de la Sexualité au premier rang des motifs de consultation (30% DE, 25% diabète, 18% patho.cardio vasc…..) Trois fois sur quatre c’est au MG que le patient confie pour la première fois sa DE 75% des premières prescriptions d’IPDE5 émanent de MG

La découverte d’une DE est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé « DE Fenêtre sur l’état de santé générale » La dysfonction érectile (DE) est souvent le premier signe d’atteintes cardiovasculaires, d’un diabète, d’une dépression ou d’un adénome prostatique. Plus de 30 % des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre en charge s’inscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) :

la DE révèle la présence d’une pathologie cardiovasculaire ? « la dysfonction endothéliale » Dans une population de sujets présentant une DE* : * Solomon H et al. Int J of Clinical Practice, 2003; 57 (2) : Risque CV intermédiaire à élevé HTA Angine de Poitrine Indemne de pathologies CV

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Données Anatomiques et Physiologiques

Neuro Anatomie Les corps caverneux - la Fibre musculaire lisse dans les espaces sinusoides Un système nerveux autonome - intégré au niveau médullaire - intégré au niveau médullaire - - le Sympathique « anti-érectile » - le Parasympathique « pro-érectile » - intégré au niveau encéphalique - intégré au niveau encéphalique - - Noyaux sous corticaux paraventriculaire de l’Hypotalamus Un système nerveux volontaire - - les muscles striés bulbo et ischiocaverneux

Les neuromédiateurs Au niveau des corps caverneux Proérectiles: Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: Antiérectiles: NorADR, NPY Au niveau médullaire Proérectile: Proérectile: Ocytocyne Au niveau encéphalique Proérectile: Proérectile: Dopamine

Dopamine Ocytocyne Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY

Les Stimuli Le Contact Le Contact - à partir de la peau périphérique - intégré au niveau médullaire - érection « réflexe » Les organes des sens et l’imaginaire Les organes des sens et l’imaginaire - - intégré au niveau encéphalique - érection « réfléchie »

Encéphalique Organes des sens Imaginaire « érection réfléchie » Périphérique Le Contact «érection réflexe »

Relaxation de la FML Relaxation de la FML Baisse de la Concentration intra cell. de Ca++ Sous l’effet du GMPc et de AMPc ( production de GMPc et AMPc à partir du No ) GMPc et AMPC détruits par PDE spécifiques

Diagram of Penile Erection

Calcium FML Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales

Un phénomène vasculo-tissulaire sous l’action de neuro-médiateurs. Unité fonctionnelle : FML Myorelaxation : Tumescence -> Rigidité Un phénomène réflexe sous contrôle encéphalique Un d é terminisme enc é phalique dominant Une Synergie SN. ParaS. ( myorelaxation FML et tumescence puis rigidit é ) SN.C é rebroS. ( contraction muscles stri é s et « super rigidit é » ) Physiologie de l ’érection AU TOTAL

Données étiologiques

Les comorbidités Vasculaires Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : la dysfonction endothéliale pelvienne, … Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … Vasculaires Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : la dysfonction endothéliale pelvienne, … Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Métabolique Métabolique Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Métabolique Métabolique Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Tissulaires Fibrose du corps caverneux après priapisme, maladie de La Peyronie… Tissulaires Fibrose du corps caverneux après priapisme, maladie de La Peyronie…

Les comorbidités NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Neurologiques Neurologiques  Centrales : traumatismes médullaires, SEP, Parkinson  Périphériques : neuropathie diabétique ou éthylique, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne. Neurologiques Neurologiques  Centrales : traumatismes médullaires, SEP, Parkinson  Périphériques : neuropathie diabétique ou éthylique, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne. Hormonales  Hypogonadisme d’origine centrale ou périphérique testiculaire  Hyperprolactinémies (tumorales ou iatrogénes)  Hypothyroïdies Hormonales  Hypogonadisme d’origine centrale ou périphérique testiculaire  Hyperprolactinémies (tumorales ou iatrogénes)  Hypothyroïdies

Les causes iatrogènes / toxiques Médicamenteuses Médicamenteuses - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antiandrogène - Antiandrogène - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, Médicamenteuses Médicamenteuses - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antiandrogène - Antiandrogène - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Toxiques - Marijuana - Éthylisme, cocaïne, héroïne, méthadone Toxiques - Marijuana - Éthylisme, cocaïne, héroïne, méthadone

Causes psychologiques - Anxiété, angoisse de performance, dépression, stress, problèmes existentiels et environnementaux (conjugaux, familiaux, financiers, professionnels) - Pathologies psychiatriques sévères Causes psychologiques - Anxiété, angoisse de performance, dépression, stress, problèmes existentiels et environnementaux (conjugaux, familiaux, financiers, professionnels) - Pathologies psychiatriques sévères Les pathologies associées NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Les pathologies associées Troubles d’origine multifactorielle où les facteurs organiques et psychologiques sont souvent intriqués. Les troubles de l’érection entraînent une anxiété, elle-même responsable de troubles sexuels avec apparition d’un cercle vicieux, expliquant la forte intrication des facteurs étiologiques organiques et psychologiques NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Les principes thérapeutiques

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Inhibiteurs des PDE type 5 Inhibiteurs des PDE type 5 Sildénafil : VIAGRA° ( PFIZER ) Tadalafil : CIALIS ° ( LILLY ) Vardenafil : LEVITRA ° ° ( BAYER )

Inhibiteurs de PDE

MÉCANISME D’ACTION DES IPDE 5, sildénafil, vardénafil para- 

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Calcium FML Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales

Comment je prescris ?

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Le vacuum Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge.. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge..

Les prothèses péniennes Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum.. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum..

La Dysfonction Erectile « Take Home Message » Une Prévalence importante et qui augmente avec l’âge Une Prévalence importante et qui augmente avec l’âge Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une fenêtre sur l’Etat de Santé Générale Une fenêtre sur l’Etat de Santé Générale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale De réelle efficacité thérapeutique De réelle efficacité thérapeutique

« More able is a man to talk easy and a long time, less he perform intercourse » ( ScottFigerald ) ( ScottFigerald )