ANTICOAGULATION ET EPURATION EXTRA RENALE Jean Louis Pallot Service de réanimation polyvalente – Hôpital André Grégoire (Montreuil – 93)

ANTICOAGULATION ET EER ANTICOAGULATION UNE NECESSITE RISQUE THROMBOTIQUE RISQUE HEMORRAGIQUE

CHOIX DE LA METHODE D’ANTICOAGULATION ANTICOAGULATION ET EER REGLE GENERALE Méthode d’anticoagulation -La plus simple -Pratiquée couramment -Peu d’effets secondaires -La moins onéreuse -La plus efficace REPONSE A TROIS QUESTIONS -Durée de l’EER ? -Risque hémorragique ? -Contre indication aux héparines ?

ANTICOAGULATION ET EER ANTICOAGULATION STANDARD RINCAGE DU CIRCUIT 2 litres de sérum physiologique + 50 mg (5000 UI) d’héparine HEPARINE NON FRACTIONNEE HNF HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE HBPM Posologie totale de la séance 100 UI / Kg Posologie totale de la séance 1 mg / Kg Bolus : 2/3 dose, ligne artérielle Entretien : 1/3 dose ligne artérielle IVSE ou à mi-séance Toutes les 4 à 6 H Activité anti Xa = 0.25 à 0.5 U / ml TCA = 1.5 à 2 fois témoin

ANTICOAGULATION ET EER LES DIFFERENTES TECHNIQUES - Mini-héparisation - Héparinisation régionale - Héparinoïde - Citrate de sodium - Antiagrégant plaquettaire - Le rinçage sans héparine - Membranes hémocompatibles ANTICOAGULATIONS SPECIFIQUES - Risque hémorragique -Contre indication aux héparines

ANTICOAGULATION ET EER A RISQUE HEMORRAGIQUE (1) ANTICOAGULATION ET EER MINI HEPARINISATION HNFHBPM Bolus 500 à 1000 UI Entretien 300 à 500 UI / H Bolus 0.5 mg / Kg / 4 à 6 h Surveillance inutile « TCA » « Activité anti Xa » 2 Impératifs Qs élevé Kt de qualité

ANTICOAGULATION ET EER A RISQUE HEMORRAGIQUE (2) ANTICOAGULATION ET EER HEPARINISATION REGIONALE Neutralisation de l’HNF : sulfate de protamine 100 Unités d’HNF 1 mg de protamine RISQUES - Thrombose de la ligne de retour veineux - Accidents hémorragiques retardés NON RECOMMANDE

ANTICOAGULATION ET EER SANS HEPARINE (1) ANTICOAGULATION ET EER HEPARINOIDE : ORGARAN Posologie 35 à 40 UI anti Xa / Kg En bolus en début de séance Durée 4 à 6 H Activité anti Xa très élevée Demi vie longue 31 + / - 8 H RISQUE Hémorragie secondaire INDICATION = CONTRE INDICATION A L’HEPARINE

ANTICOAGULATION ET EER SANS HEPARINE (2) ANTICOAGULATION ET EER CITRATE DE SODIUM - Chélateur du calcium - Dialysat sans calcium - Réinjection de calcium dans la ligne de retour veineux ANTICOAGULATION REGIONALE EFFICACE Risques -Hypocalcémie -Hypernatrémie -Hyperbasémie Indications -EER à risque hémorragique -CI aux héparines

ANTICOAGULATION ET EER SANS HEPARINE (3) ANTICOAGULATION ET EER ANTI AGREGANT PLAQUETTAIRE : PROSTACYCLINE (PGI 2 ) - Puissant anti agrégant plaquettaire - ½ vie très courte (2 à 3 min) - Administration IVSE en amont de la membrane 4 à 9 ng / Kg / min IVSE INCONVENIENTS Coût élevé Hypotension INDICATIONS CI aux héparines

ANTICOAGULATION ET EER SANS ANTICOAGULANT ANTICOAGULATION ET EER RINCAGE DU CIRCUIT En HDI sérum salé 150 à 200 ml / 15 à 20 min En EERc sérum salé 50 à 200 ml / H et liquide de substitution en pré dilution IMPERATIFS Qs élevé Kt double voie de qualité Membrane hémocompatible Prise en compte du volume de rinçage

ANTICOAGULATION ET EER MEMBRANES HEMOCOMPATIBLES -Ethyl Vinyl Alcool -Polyacrylonitrile -Membrane hydrophobe-hydrophile TYPES DE DIALYSEUR -Plaque ou capillaire ? Plaque - Perte de charge diminuée - Compliance augmentée - Performance d’épuration Cste - Ø rétrofiltration

ANTICOAGULATION ET EER ASSOCIATION DE METHODES D’ANTICOAGULATION ASSOCIATION HNF ET PGI 2 MINI HEPARINISATION – RINCAGE – MEMBRANES HEMOCOMPATIBLES

ANTICOAGULATION ET EER CONCLUSION ANTICOAGULATION STANDARD ANTICOAGULATION ET RISQUE HEMORRAGIQUE ANTICOAGULATION ET CONTRE INDICATIONS AUX HEPARINES HFN HBPM Mini héparinisation Citrate de sodium Prostacycline Rinçage au sérum physiologique Membranes hémocompatibles Orgaran Citrate de sodium Prostacycline PGI 2 Rinçage sérum physiologique