Quand la gestion des anticoagulants peut mener à la catastrophe... Dr M.CATTENOZ Service Anesthésie CH Bourg en Bresse.

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1 Quand la gestion des anticoagulants peut mener à la catastrophe... Dr M.CATTENOZ Service Anesthésie CH Bourg en Bresse

2 RMM 2011 (1) ● Patiente de 34 ans ● Vue en CPA le 26/01/2011 pour une kystectomie ovarienne le 16/02 (KO fonctionnel) ● ATCD : G1P2, EP en juin 2010 avec bilan thrombophilie négatif ● TTT : pilule, coumadine ● En CPA : stop coumadine le 11/02 (J-5) et relais enoxaparine 0,6 mlx2/j à partir du 12/02 ● Admise en urgence pour hémopéritoine sur rupture KO dans la nuit du 13 au 14/02

3 RMM 2011 (2) ● Opérée en urgence: – Polytransfusion 6 PGR – correction troubles de coagulation ( vitamine K, kanokad, 6 PFC) ● Sortie de SSPI validée à 9h30, en service, bio vue ● Prescription post-opératoire d'anticoagulant faite par l'interne du service de gynéco en se basant sur la gestion des HBPM programmée en CPA AdmissionPer-opSSPI Hb (g/dL)9,76,411 TP (%)3965

4 RMM 2011 (3) ● Dans le service : début enoxaparine 0,6 ml à 12h le 14/02, puis à minuit et 12h le 15/02.... ● Reprise en urgence le 15/02 – Hémopéritoine – Laparotomie – Polytransfusion 4 PGR +4 PFC – Transfert en réanimation ● Évolution favorable

5 Analyse du cas clinique en RMM ● Indication des AVK : discutable ● Recommandations HAS – Pas de relais – Relais préop trop précoce – Reprise post-op à H-5 à dose efficace ● Hospitalisation en service : réanimation ? MTEV à risque modéré Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine. Reprise des AVK dans les 24 - 48 h ou, si elle n’est pas possible, héparine à dose curative si le risque hémorragiqueest contrôlé**.

6 EPP (1) ● Méthodologie CFAR ● EPP en 2013 : dossiers conformes =22% – Absence d'évaluation du niveau de risque thrombo- embolique (TE) lors de la CPA – Prescription de relais héparine pour les patients à faible risque ● Présentation des résultats et des mesures correctives – Tableau de stratification du risque – Aide à la gestion relais/pas de relais

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8 EPP : résultats du deuxième tour ● Programme d'EPP ciblé sur la gestion périopératoire des AC – Amélioration de la prise en charge – Amélioration de la qualité des soins 20132016 Conformité globale22%57% Évaluation risque TE65%100% Absence de relais si faible risque TE38%100% INR J-188%92%

9 Conclusion ● RMM – Première étape d'une démarche qualité – Réflexion globale sur la gestion périopératoire des anticoagulants (AOD) ● Risque hémorragique augmenté par la prescription d'un relais par héparine – Perioperative bridging anticoagulation in patients with FA NEJM 2015 – Periprocedural heparin bridging in patients receiving VKA Circulation 2015 ● Démarche EPP : amélioration de la qualité et de la sécurité des soins