EXAMEN CLINIQUE DE L' EPAULE DANS LA PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS Dr JP DUPUIS Dr JC JOUANIN CENTRE EPAULE 92 HPA 92160 ANTONY

INTRODUCTION La pathologie de la coiffe des rotateurs est la principale source des douleurs de l'épaule

Les tendons considérés sont: Le sous scapulaire Le sus épineux Le sous épineux Le petit rond Le long biceps

PATHOGENIE Le conflit supéro -externe de loin le plus fréquent concerne le plus souvent le sus épineux puis s'étend à l'infra épineux.

Dans les lésions conflictuelles on distingue: -les tendinites -les ruptures qui en seraient l'aboutissement ultime, elles même divisées en petites ruptures accessibles à la chirurgie et grandes ruptures (plus de deux tendons) ===> une excentration de la tête puis une arthrose

SIGNES D APPEL la douleur est le symptôme dominant l'impotence fonctionnelle allant d'une gêne à la pseudoparalysie mais :des grandes ruptures sont parfois totalement indolores et une tendinite peut être très douloureuse! La fréquence des ruptures augmente avec l'âge, 50% des patients après 66 ans en sont victimes.

INTERROGATOIRE plainte exprimée âge mode de début ancienneté des troubles profession sport membre dominant traumatisme déclenchant effort inhabituel caractères de la douleur (siège, type, horaire) intensité gêne fonctionnelle

INSPECTION aspect cutané oedème attitude antalgique Amyotrophie ci-contre:épaule sénile hémorragique avec rupture de coiffe

Ici: Atrophie des fosses sus et sous épineuses

PALPATION Elle recherche des points douloureux: sur le trochiter: recherche d un crépitement témoin d une bursite sous acromiodeltoidienne la pointe acromiale la coracoide l'acromioclaviculaire , testée par le cross over

au final, ce que l 'on retrouve le plus souvent à la palpation dans une rupture de coiffe c'est une douleur à la pression de la partie antérieure de l'acromion:

ETUDE DES MOBILITES PASSIVES on commence par apprècier la mobilité de la gléno-humérale en ABD et RE la RE s'apprécie coude fléchi en faisant tourner les avant- bras; une augmentation de RE passive fait évoquer une RUPTURE DU SOUS SCAPULAIRE

Augmentation de la RE Passive= rupture du sous scapulaire LIMITATION DE LA RE = CAPSULITE !

si l'épaule est souple en passif, on porte le bras en ABD et on teste la RI passive

ETUDE DES MOBILITES ACTIVES En ABD un arc Douloureux entre 60 et 120 ° fait évoquer une pathologie de coiffe Au delà de 120° on évoquera une pathologie acromioclaviculaire

La ROTATION INTERNE est mesurée pouce en extension; c'est le premier secteur de mobilité atteint et le dernier à récupèrer.

TESTING ACTIF La RI active ayant été appréciée en dernier,on teste d'abord le SOUS SCAPULAIRE

Comme c'est la RI qui a été appréciée en dernier on commence par le SOUS SCAPULAIRE qui est apprécié par: augmentation de la RE passive coude au corps (RE1) diminution de la force en RI: peu spécifique de la rupture elle traduit surtout une souffrance

le BELLY PRESS ou test de NAPOLEON est utilisé chez les patients dont la RI est limitée

le BEAR HUG test ou étreinte de l'ours, le patient met sa main sur l'épaule opposée, coude levé et doit résister à la traction exercée par l'examinateur

dans 40% des cas aucun test ne décèle une atteinte du SOUS SCAPULAIRE à retenir: dans 40% des cas aucun test ne décèle une atteinte du SOUS SCAPULAIRE le lift off teste la portion INFERIEURE du SOUS SCAPULAIRE et est > 0 pour des atteintes > 75% le belly press teste sa portion SUPERIEURE et est >0 pour des atteintes > 30% CES TESTS SONT SPECIFIQUES MAIS LEUR SENSIBILITE EST TRES VARIABLE

TESTING DU SOUS EPINEUX et du PETIT ROND l'amyotrophie, évocatrice d'une rupture ancienne et étendue Puis testing coude au corps la force en RE: le test est > 0 si le patient ne résiste pas

EXTERNAL ROTATION LAG SIGN , le bras est passivement porté en RE , épaule en légère ABD de 20° le test est > o si le sujet ne peut maintenir la position:ce test est sensible et spécifique à 100% pour WALCH pour les lésions sévères avec dégénérescence graisseuse

si la main du patient frappe son ventre : test positif SIGNE du PORTILLON: coude fléchi à 90° on empêche la RI puis on lâche brutalement si la main du patient frappe son ventre : test positif

TESTING COUDE EN ABD test de PATTE: examen comparatif de la force de RE bras soutenu en ABD à 90° coude fléchi à 90° opposition à la RE

signe du CLAIRON : >0 si en mettant sa main à la bouche le sujet doit lever le coude plus haut que la main

test sensible à 100% sans l'atteinte du petit rond avec dégénérescence graisseuse pour mémoire le rôle du petit rond est controversé certains lui attribuant 10% de la RE (NEER) d'autres 45% ( COLACHIS )

TESTING du SUS EPINEUX la perte de force appréciée par la tenue d'un objet dans la main est évocatrice de rupture le DROP ARM SIGN consistant à porter passivement le bras en élévation à 90° puis le lâcher brutalement en demandant au patient de tenir est un test sensible mais peu spécifique

en pratique on utilise le test de JOBE bras élevé à 90° et RI on exerce une pression vers le bas: si c'est la douleur qui freine le patient: aucune valeur nota:si lors de ce test la tête se subluxe, il faut suspecter une rupture associée du sus épineux et du sous scapulaire

MANOEUVRES DE MISE EN EVIDENCE DU CONFLIT SOUS ACROMIAL les tests réalisés ont pour but de réveiller une douleur par frottement entre la voûte et la coiffe ou par mise en tension élective du tendon par mobilisation active contrariée.

IMPINGEMENT TEST de NEER: omoplate bloquée, le bras est porté en en avant et RI la douleur signe la positivité du test ; anatomiquement le trochiter coince la coiffe sous le bord externe de l'acromion et le bord supérieur de la glène; ce test est sensible à 88%

TEST DE HAWKINS bras en élévation antèrieure à 90° coude fléchi on réveille la douleur par mise en RI : la coiffe est alors comprimée sous le ligament acromiocoracoidien et au bord supérieur de la glène; c'est le test le plus sensible , à 92%

TEST DE YOCUM: la main du côté malade est posée sur l'épaule saine et on demande au patient de lever le coude : ce qui provoque un pincement entre trochiter et ligament AC puis en contrariant cette manoeuvre un conflit avec l'articulation AC Test sensible à 82%

TESTING DU LONG BICEPS La pathologie de la portion intraarticulaire du long biceps est en général associée à une atteinte de la coiffe la répétition des charges fonctionnelles chez le sportif peut ===> une tendinite voire un arrachement partiel de l'insertion au bord supèrieur de la glène et du bourrelet glénoidien (slap lésion) on estime à 20 % les ruptures de coiffe associées à une rupture du LPB La douleur est antérieure et descend le long du bras

test de SPEED ou de GILCREEST :flexion de bras contre résistance coude en extension et en supination===> douleur à la face antérieure de l'épaule au niveau de la gouttière bicipitale

la douleur = tendinite, ce test est spécifique à 86% test de YERGASON coude fléchi à 90° E avant bras en pronation, on demande une supination contre résistance la douleur = tendinite, ce test est spécifique à 86%

test de O BRIEN le coude est en extension, on porte le bras en élévation à 90° et légère adduction à 15° et en RI puis RE et on demande de résister à une pression de de haut en bas: le test est > O si la douleur apparaît en RI/ SUPINATION et disparaît en RE/PRONATION

Une douleur «  dans » l'épaule signe une atteinte du bourrelet une douleur en haut de l'épaule signe une pathologie AC