LA CORTICOSURRENALE

INTRODUCTION La corticosurrénale : Glande endocrine indispensable à la vie. Alliée de la réponse adaptative aux stress. Synthétise les hormones stéroïdes : sécrétion et contrôle assurés par les hormones hypothalamo-hypophysaires : CRH et ACTH

les surrénales sont des petites glandes (5gr) qui chapotent les reins I - RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE les surrénales sont des petites glandes (5gr) qui chapotent les reins Chaque glande est constituée de 2 parties: d’origine embryologique et de structure histologique différentes

La corticosurrénale rappel anatomophysiologique suite Subdivisée en 3 zones histologiquement et fonctionnellement différentes: La zone glomérulée externe pourvue d’une 18Ohydroxylase-aldosterone synthase synthétise: * l’aldostérone, minéralocorticoïde. Les zones fasciculée et réticulée pourvues d’une 17 hydroxylase synthétisent: * les glucocorticoïdes(cortisol ) * les androgènes ( DHEA et androstenedione) .

Structure de la surrénale

2-LES HORMONES STEROIDES Hormones liposolubles à noyau stérane dérivant du cholestérol Assurant des rôles divers : métabolique, reproduction, équilibre hydro électrolytique, inflammation …….

CLASSIFICATION PHYSIOLOGIQUE DES HORMONES STEROIDES: 3 CATEGORIES C19 C18 C21 C 21 C21 et minéral

Hormones stéroïdes structure

Hormones stéroïdes, structure

Synthèse des hormones stéroïdes A partir du cholestérol assurée par 4 groupes d’enzymes : Desmolases: clivage de la chaine latérale en C17 Stéroïdes à 21C, 19C et 18C. Hydroxylases: substitution d’un H par un OH Déshydrogénases: oxydation des OH en cétone Isomérases: déplacement de la double liaison

Mitochondrie : 20-22desmolase, 11β hydroxylase, 18 hydroxylase. Notez que: les voies de biosynthèse des hormones stéroïdes Se déroulent alternativement dans la mitochondrie et le réticulum endoplasmique lisse impliquant de façon coordonnée des enzymes du complexe cytochrome P450 (plaque suivante) Mitochondrie : 20-22desmolase, 11β hydroxylase, 18 hydroxylase. Réticulum endoplasmique: les autres réactions

Cytochrome P450 Activité enzymatique gène P450scc 20-22 desmolase CYP 11 A1 P450c17 17αhydroxylase CYP17 P450c17 17-20 desmolase ou lyase CYP 17 P450c21 21-hydroxylase CYP21A2 P450c11 11-βhydroxylase CYP B 1 P450c11AS Aldostérone synthase 18 hydroxylase CYP B2 Cytochromes P450 associés à la stéroidogénèse surrénalienne

Se subdivisent en 2 voies qui par ailleurs sont intriquées: première voie(Δ4 ceto) : la prégnènolone sous l’action de la 3β OHSDH donne la progestérone précurseur des minéralocorticoïdes et glucocorticoïdes (voie Δ4 ceto) seconde voie(Δ5OH): la 17 hydroxyprégnènolone donne naissance aux androgènes et par extension aux estrogènes (voie Δ5OH) Par ailleurs la 17hydroxyprégnènolone en subissant l’action de la 3β OHSDH (passage Δ5OH à Δ4 ceto) donne la 17OH progestérone précurseur commun des glucocorticoïdes et des androgènes…(à retenir!!!).

Métabolisme des corticostéroïdes

Cholestérol transformé en prégnènolone molécule charnière - Site de régulation de biosynthèse des corticostéroïdes par l’ACTH

Biosynthèse des glucocorticoïdes(cortisol) Cholestérol ∆5pregnenolone 17α hydroxyprégnènolone 17OHprogesterone 11 desoxycortisol cortisol 2O-22 hydroxylase desmolase 3β OH SDH 17α hydroxylase 3 βOH SDH ase Voie des androgènes progestérone « 21 α hydroxylase » « 11 Β hydroxylase »

Circulation du cortisol dans le sang: *95%du cortisol est lié à des protéines de transport(cortisol binding globuline CBG ou transcortine) *5% sous forme libre. La quantité susceptible de se retrouver dans les urines sous forme inchangée est très faible. Lorsque la production de cortisol augmente la fraction libre augmente de façon disproportionnée. *De ce fait le dosage du cortisol libre urinaire(CLU) constitue un test de dépistage sensible d’une hypersécrétion du cortisol.

Régulation de la sécrétion du cortisol Par l’axe hypothalamo-hypophysaire Le cortisol est secrété en réponse à l’action de l’ACTH secrétée par l’hypophyse elle-même stimulée par la CRH hypothalamique Le cortisol exerce un rétrocontrôle négatif sur la libération de l’ACTH et de la CRH. La CRH est libérée selon un rythme circadien relié au sommeil. Pour un rythme physiologique normal Les concentrations plasmatiques de l’ACTH et du cortisol atteignent le maximum le matin au réveil, elles décroissent dans la journée pour être minimal le soir.

Rôle des glucocorticoïdes Les glucocorticoïdes ont des fonctions physiologiques diverses et sont particulièrement importants dans l’adaptation de l’organisme aux stress par: ’augmentation du catabolisme des protéines augmentation de la synthèse hépatique du glycogène augmentation de la néoglucogenèse hépatique, hyperglycémiant augmentation de la sensibilité vasculaire à la noradrénaline d’où le maintien de la pression sanguine L’action permissive sur l’excrétion de l’eau; nécessaire à l’initiation de la diurèse en réponse à une charge hydrique

Intervient également au niveau du métabolisme calcique osseux Effet anti-inflammatoires à doses pharmacologiques. En pathologie Une augmentation de la production du cortisol par Les surrénales est observée dans les syndromes de Cushing Une diminution de la sécrétion du cortisol est observée au cours des insuffisances surrénaliennes.

Biosynthèse des minéralocorticoïdes( aldostérone) Cholestérol Prégnènolone progestérone desoxycorticostérone (DOC) corticostérone aldostérone 20,22 desmolase 3 β OH stéroïde DH 21OHlase 11β OH lase 18OH lase

Les Minéralocorticoïdes : l’aldostérone minéralocorticoïde synthétisé dans la glomérulée qui seule possède une activité 18 hydroxylase ou aldostérone synthase. L’aldostérone , principal minéralocorticoïde ayant une puissante activité biologique Son précurseur :le desoxycorticostérone (DOC) possède une activité minéralocorticoïde synthétisé dans la glomérulée et la fasciculée l’aldostérone circule librement ou liée a l ’albumine.

Régulation de la sécrétion de l’aldostérone 2 niveaux majeurs : Kaliémie: Action directe sur la zone glomérulée: l’hyperkaliémie stimule la sécrétion de l’aldostérone l’hypokaliémie l’inhibe . Système rénine-angiotensine: Une hypovolémie, une diminution du flux sodé dans le tube distal, une stimulation sympathique stimulent la sécrétion de rénine par les cellules juxtaglomérulaires.

La rénine catalyse la formation de l’angiotensine I à partir de l’angiotensinogène. l’angiotensine I est convertie à son tour en angiotensine II par l’enzyme de conversion pulmonaire. L’angiotensine II stimule la sécrétion de l’aldostérone. La détermination du rapport aldostérone/rénine plasmatiques (RAR) est utile pour dépister une sécrétion excessive d’aldostérone. Autres facteurs contrôlant négativement la sécrétion de l’aldostérone : le BNP, la dopamine, l’ADH L’aldostérone est faiblement stimulée par l’ACTH (sauf cas de stimulation aigue)

Régulation de la synthèse des Minéralocorticoïdes Enzyme de conversion Angiotensine I Angiotensinogène poumon angiotensine II rénine Hypovolémie hyponatrémie hyperkaliémie surrénale hypotension Cellules juxtaglomérulaires Déplétion sodée

Rôle biologique de l’aldostérone Au niveau du tube contourné distal et tube collecteur: stimule la réabsorption du Na+ et l’excrétion de K+ et H+ Le Na + est absorbé essentiellement par le tube proximal par un mécanisme non hormonal. En cas d’hyperaldosteronisme s’en suit une régulation par diminution d’absorption de Na+ et d’eau par le tube proximal (pas d’œdème dans l’hyperaldosteronisme primaire). L’excrétion de K+ dépend de l’aldostérone mais aussi de la quantité de Na+ parvenant au tubule distal. un régime hyposodé et la forte absorption tubulaire proximale font que la faible quantité de sodium parvenant au tube distal limite l’excrétion potassique; Inversement cette dernière s’accroit avec la charge de sel.

Elle a un effet inotrope positif sur le cœur et augmente le tonus vasculaire artériel. Un excès d’aldostérone provoque une hypernatremie et une augmentation de la kaliurèse provoquant une hypokaliémie et une alcalose métabolique. Un déficit en aldostérone entraine une hyponatrémie, une hyperkaliémie et une acidose. Assure l’homéostasie du sodium et du potassium par action sur les cellules intestinales, salivaires et sudorales en stimulant l’absorption de l’eau et le sodium. L’insuffisance surrénalienne induit des diarrhées avec Hypovolémie.

Biosynthèse des androgènes Cholestérol Δ5pregnenolone progestérone) 17 α hydroxyprégnènolone 17 OH progestérone (zone des glucocorticoïdes) Δ5dehydroepiandrosterone Δ 4 androstenedione (zone des androgènes) (DHEA) (testostérone, estradiol) 3 OH stéroïde DH 17αhydroxylase 17-20desmolase 3βOH stéroïde déshydrogénase

Les androgènes de la surrénale: synthétises au niveau de la réticulée Δ5 DHEA ,la Sulfate DHEA ,Δ 4 androstenedione Ont une faible activité androgénique(androgènes mineurs) Sont transformés dans les tissus périphériques en : testostérone (androgène majeur) estradiol(seule ressource d’estradiol chez la femme ménopausée)

Régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien hypothalamus CRH Rénine Angiotensine II hypophyse ACTH glomérulée fasciculée réticulée aldostérone cortisol DHEA

Exploration de la fonction corticosurrénalienne

Exploration de la fonction corticosurrénalienne: A- Tests statiques 1- ACTH marqueur hypophysaire *Sécrétée par l’antéhypophyse( qui libère d’autres peptides ayant le même précurseur: la LPH, la β endorphine…) * Stimule la synthèse des stéroïdes et exerce un rôle trophique sur les surrénales. → Déficit en ACTH entraine déficit en hormones stéroïdes et atrophie surrénalienne essentiellement dans la zone fasciculée et réticulée. * Secrétée selon un rythme circadien: Le prélèvement doit être fait le matin (8-9 H). * Hormone labile en tenir compte durant la phase préanalytique. * Dosage : méthode immunomètrique type sandwich utilisant comme marqueurs: L’ I 125 ou l’électro-chimiluminescence par exemple. RESULTATS à 8 h: 1,6 - 14 pmol/L (7- 63pg/ml)

*ACTH augmente dans: la maladie de Cushing et le syndrome de Cushing paranéoplasique *ACTH diminue dans le syndrome de Cushing ACTH indépendant, l’insuffisance surrénalienne. *beta lipotropine (LPH) peptide ayant le même précurseur que l’ACTH : second marqueur permettant le diagnostic différentiel des syndromes de Cushing ACTH dépendant

méthode de référence( CG-SM) 2 .Le cortisol : 17Cétostéroïde, Glucocorticoïde , Composé F ( forme active) Dosage: méthode de référence( CG-SM) Routine méthode immunomètrique type compétition, traceurs : I125 chimiluminescence et électro-chimiluminescence. sang:8-9h) et (16-20h) pour estimer les variations nycthémérales. urine: cortisol libre urinaire (CLU) , urines des 24H Résultats: Cortisol sanguin: *7-9H :170 -540nmol/l (6,2-19,5 µg/dL ) *16-20H: 65- 330nmol/l (2, 3-12 µg/dL ) Cortisol libre urinaire (CLU) : 100 -380nmol/24h (36-140)µg/24h)

*Précurseurs du cortisol: En pathologie *Une augmentation de la production du cortisol par les surrénales est observée dans les Syndromes de Cushing *Une diminution de la sécrétion du cortisol est observée au cours des insuffisances surrénaliennes. *Précurseurs du cortisol: Composé S ou 11 désoxycortisol et 17 hydroxy- progestérone: le dosage de ces 2 précurseurs immédiats du cortisol sont parfois nécessaires au diagnostic de certaines pathologies de la surrénale.

3-L’aldostérone chef de file des minéralocorticoïdes. *La desoxycorticostérone (DOC )et la corticostérone ont une activité minéralocorticoïde Dosage: Méthode immunomètrique type compétition avec comme traceurs: I125,chimiluminescence et électro-chimiluminescence. Dosage sur sang et urine. Cependant de nombreux paramètres influent sur les valeurs de la concentration. Ce dosage nécessite des précautions particulières:

Ce dosage nécessite des précautions particulières: Ce dosage nécessite des précautions particulières: *La concentration de sels: un régime normosodé préalable *Obtention d’une normokaliémie (K+≥3,6mmol/l) *Interruption de prise d’anti –hypertenseurs *Conditions de posture : position debout, position couché. Aldostérone plasmatique : (9h, position allongée, régime en sel 100 mmol/J, K+≥3,6mmol/l 100-450 pmol/l ( Résultats à titre indicatif ) ↗ * dans l’hyperaldosteronisme primaire et secondaire ↘ * dans certains syndromes d’hyperminéralocorticisme (adénome à DOC) * syndrome de cushing * l’insuffisance surrénalienne primaire

Estimée par la mesure de: 4 .Rénine : Estimée par la mesure de: *la concentration (méthode immunomètrique) ou * l’ activité enzymatique(ARP ) = mesure de la formation d’angiotensine l en fonction du temps Valeur de référence de l’ARP: pour un individu sous régime en sel 100 mmol/J 1- 3 pmol/ml/h ARP: basse dans l’hyperaldosteronisme primaire élevée dans l’hyperaldosteronisme secondaire RAR :ratio aldostéronémie/ rénine permet le dépistage du syndrome de Conn (hyperaldosteronisme primaire= hypersécrétion d’aldostérone indépendamment de la rénine) *RAR <800 diagnostic exclu rechercher autres causes *1000< RAR< 2000 diagnostic possible tests de confirmation *RAR>2000 diagnostic positif rechercher l’ étiologie

5 -Androgènes surrénaliens: DHEA et/ ou DHEA sulfate principal androgène surrénalien + androstenedione: secrètes par la zone réticulée de la surrénale :précurseurs d’androgènes car ils sont transformés en androgènes actifs au niveau périphérique. En cas de déficit enzymatique de la stéroïdogénèse leur sécrétion surrénalienne devient pathologique. Dosage: Méthode de référence CG- SM Routine immunomètrie *La DHEA diminue à partir 20 /30 ans *L’androstènedione :* origine surrénalienne 30-45 % * origine ovarienne. 45-65%

B-Tests dynamiques 1- Tests de freinage à la dexaméthasone: Exploration des syndromes de Cushing: * diagnostic positif (freinage faible) * diagnostics étiologiques (freinage fort) . *Freinage minute:1mg de dexaméthasone à minuit, la cortisolémie à 8h qui doit diminuer < 100 voire 50nmol/l Absence de freinage en faveur d’un hypercorticisme métabolique *Freinage faible (standard):2mg repartis en 2 jours ,la cortisolémie et le CLU doivent diminuer .Absence de freinage confirme le syndrome de Cushing. Il reste à déterminer la cause (ACTH ou non ACTH dépendant) *Freinage fort:8mg répartis en 3 jours :freinage + en faveur de la maladie de Cushing diagnostic conforté par l’IRM hypophysaire et la stimulation par la CRH

2-tests de stimulation Test à la CRH Test très sensible *augmentation des secrétions d’ACTH(50%) et de cortisol(20%) dans La maladie de Cushing, * les autres étiologies ne répondent pas. Test à la métopirone: La métopirone inhibe la 11 beta hydroxylase. La chute de la cortisolémie stimule la sécrétion d’ACTH : Réponse explosive dans la maladie de Cushing test négatif en cas de tumeur surrénalienne ou syndrome de Cushing paranéoplasique. Actuellement, très peu utilisé.

Test au Synactène Test au Synactène immédiat (250µg en IM ou IV) : cortisolémie 30 et 60 min après la stimulation **Résultats: *Normal: augmentation de la cortisolémie de 200 nmol/l avec un pic de 550 nmol/l *Pas d’augmentation si insuffisance surrénalienne 1aire ou 2aire. Test au Synactène retard: permet le diagnostic différentiel protocole sur 4 jours:1mg de Synactène retard par jour durant 3 jours et un test de Synactène immédiat le 4eme jour. *Insuffisance surrénalienne primaire : Cortisolémie reste basse < 200nmol/l voire <100 nmol/ l *Insuffisance surrénalienne secondaire : Cortisolémie augmentée d’au moins 200nmol/l au dessus du taux de base

Pathologies de la corticosurrénale Expressions cliniques d’un hypo- ou hyperfonctionnement des glandes surrénales.

Hypofonctionnements surrénaliens

Insuffisance surrénalienne Affection rare, engageant le pronostic vital si elle se développe de façon aigue. Causes: *Insuffisance surrénalienne primaire maladie d’Addison. Les causes les plus fréquentes: auto-immune (+++),tuberculose, traitement par les glucocorticoïdes interrompu. Plus rarement métastases, hémochromatose, hémorragie surrénalienne. *Secondaire à une insuffisance hypophysaire ( ACTH diminuée)

Insuffisance primaire (Maladie d’Addison) HT HP ACTH CORTISOL ALDOSTERONE

Insuffisance secondaire (centrale) HT HP ACTH RENINE ALDOSTERONE CORTISOL

Etiologies de l’insuffisance surrénalienne *primaire: Maladies auto-immunes Maladies infectieuses, parasitaires (tuberculose) Maladies de système (sarcoïdose) Secondaire: Insuffisance hypothalamo-hypophysaire

Manifestations de l’insuffisance surrénalienne Primaire ou secondaire: – Asthénie, faiblesse, dépression Anorexie, perte pondérale Nausées, vomissements, douleurs abdominales – Hyponatrémie, hypoglycémie – anémie, éosinophilie Primaire: – Hyperpigmentation (ACTH ↗) – Orthostatisme, hypotension, choc, « crise addisonnienne » – Hyperkaliémie, acidose métabolique Déficit en minéralocorticoïdes

BIOLOGIE * Cortisolémie 8- 9h du matin < à 100nmol/l : insuffisance surrénalienne. *Une valeur>550nmol/l exclut le diagnostic. Diagnostic pas toujours évident: taux de cortisol entre ces 2 valeurs test de stimulation au Synactène. Test au Synactène immédiat : *Pas d’augmentation si insuffisance surrénalienne primaire ou secondaire. Le diagnostic différentiel sera fait avec le test au Synactène retard.

Test au Synactène retard *Insuffisance surrénalienne primaire : Cortisolémie < 200nmol/l voire <100 nmol/ l *Insuffisance surrénalienne secondaire : Cortisolémie augmentée d’au moins 200nmol/l au dessus du taux de base

Cortisol basal matinal (7h00-9h00) > 500 nmol/l 100-500 nmol/l <100 nmol/l Insuffisance Zone grise Insuffisance exclue surrénalienne Test Synacthen® > 500 nmol/l < 500 nmol/l Dosage ACTH diagnostic étiologique Insuffisance surrénalienne investigation

* hyperproduction des glucocorticoïdes Hyperfonctionnements surrénaliens Le syndrome de Cushing * hyperproduction des glucocorticoïdes * minéralocorticoïdes et androgènes peuvent être également augmentés Les hyper aldostéronismes primaires et secondaires seuls les minéralocorticoïdes sont produits en excès

Le syndrome de CUSHING

Les syndromes de Cushing ou hypercorticismes: Symptômes liés à l ’excès de production de cortisol: hypercorticisme ACTH dépendant • adénome de l’hypophyse : maladie de Cushing 65% • sécrétion ectopique d ’ACTH: paranéoplasique 5% b) hypercorticisme ACTH indépendant • tumeur de la corticosurrénale – adénome surrénale 20% – corticosurrénalome malin 10% • iatrogène

Syndrome de Cushing Signes cliniques

Signes cliniques Obésité faciotronculaire (facies lunaire, bosse de bison, abdomen en besace) Atrophie cutané vergetures pourpres, ulcérations cutanées, pigmentation cutanée si ACTH élevée, hirsutisme dans le carcinome surrénalien Hypertension ,intolérance au glucose, ostéoporose fatigabilité et atrophie musculaire…. .Troubles psychiatriques.

MALADIE DE CUSHING - ACTH CORTISOL HT CRH Microadénome corticotrope HP DHEA diabète, HTA atrophie musculaire ostéoporose. hirsutisme acné, alopécie

ACTH Syndrome de Cushing paranéoplasique DHEA CORTISOL HT POUMON HP diabète, HTA atrophie musculaire ostéoporose. CORTISOL Hirsutisme Acné , alopécie

Syndrome de Cushing par adénome surrénalien sécrétant du cortisol HT HP ACTH CORTISOL DHEA hirsutisme acné, alopécie Diabète , hypertension Atrophie musculaire ostéoporose

Syndrome de Cushing par carcinome de la surrénale sécrétant des androgènes et du cortisol HT HP ACTH Diabète HTA ,ostéoporose, atrophie musculaire DHEA Hirsutisme, acné, alopécie CORTISOL

syndrome de Cushing diagnostic (+) biologie Cycle du cortisol: absence de variation nycthémérale CLU↗ Absence de freinage minute et de freinage faible

diagnostic étiologique : biologie + imagerie ACTH↘ ACTH↗ ACTH↗↗↗ Syndrome de Cushing diagnostic étiologique : biologie + imagerie ACTH↘ ACTH↗ ACTH↗↗↗ surrénale Maladie de Cushing Paranéoplasique ACTH/LPH =1 ACTH/LPH> 6 *freinage fort D (-) Freinage fort D + Freinage fort D(-) *stimulation CRH ( -) stim CRH + stim CRH (-) Stimulation Synactène ( - ) stim métopirone + stim métopirone - Adénome cancer glucoC GlucoC + AndroG IRM Tumeur adénome tumeur pulmonaire Délimitée invasive hypophysaire tumeur pancréas Scintigraphie Fixation Homogène hétérogène

Primaires et secondaires Hyperaldostéronismes Primaires et secondaires

hyperaldosteronisme primaire (syndrome de Conn) => Production excessive d’aldostérone Causes : Adénome surrénalien (adénome de Conn) (80%) hyperplasie bilatérale des surrénales ou un tumeur Principaux signes:  *La femme est plus touchée que l'homme, la maladie apparaît vers 30 à 50 ans. * HTA et kaliémie basse ou normale basse ( ≤ 3,9mmol/l) * signes musculaires: faiblesse musculaire, asthénie hyperexcitabilité * syndrome polyuro-polydipsique

biologie Le ionogramme sanguin est évocateur : L'hypokaliémie ( ≤ 3,9mmol/l) fait évoquer le diagnostic lorsqu'elle est associée à l'HTA. Elle implique un risque cardiaque (troubles du rythme) ; La natrémie est normale ou élevée ; Alcalose métabolique La kaliurèse (pertes de potassium par les urines) est élevée (rapport urinaire Sodium/Potassium inférieur à 1) ; l'aldostérone plasmatique est élevée ; l'activité rénine plasmatique est abaissée en régime normalement salé → RAR

RAR :ratio aldostéronémie/ rénine dépistage du syndrome de Conn hyperaldosteronisme primaire = hypersécrétion d’aldostérone indépendamment de la rénine *RAR <800 diagnostic exclu *1000< RAR< 2000 diagnostic possible tests de confirmation *RAR>2000 diagnostic positif rechercher l’ étiologie Test de freinage au captopril : inhibiteur de l’enzyme de conversion :absence de baisse de l’aldostérone en faveur d’un adénome secrétant aldostérone .Test qui n’a pas prouvé sa supériorité au RAR

Diagnostic différentiel: L'hypertension artérielle avec hypokaliémie peut être due aussi à: Une forte consommation de réglisse (antésite, pastis sans alcool....) Un adénome secrétant le DOC Un syndrome de cushing Un traitement diurétique chez un hypertendu.

Hyperaldosteronismes secondaires Causes nombreuses , HTA pas systématique Hyperproduction de rénine,  HTA +++ par sténose de l’artère rénale (dysplasique chez le jeune, athéromateuse chez le sujet âgé) Tumeur juxta-glomérulaire secrétant de la rénine Hypovolémie efficace : pas d’HTA Insuffisance cardiaque, Syndrome néphrotique , Ascites cirrhotiques Pertes de sel : pas d’HTA Intoxication par les laxatifs, diurétiques…

L’hyperaldostéronisme secondaire est caractérisé biologiquement par: Une hypokaliémie La rénine et l’aldostérone plasmatiques augmentés.

Hyperaldosteronisme 2aire Aldostéronémie plasmatique Nle ou élevée Hyperaldosteronismes investigation Hypertension K<3,9mmol/L K Ur <3Ommol/j K Ur >30mmom/j Perte intestinale diurétique Hyperaldosteronisme 2aire ARP basse ARP élevée Aldostéronémie plasmatique Nle ou élevée Aldostéronémie Plasmatique basse Adénome secrétant DOC Syndrome de cushing Ingestion de réglisse Hyperaldosteronisme primaire: adénome ou hyperplasie Aldostérone >20ng/dl Aldostérone <20ng/dl adénome hyperplasie

Hyperplasies des surrénales et hyperandrogénies

Métabolisme des corticostéroïdes ↗ ↗ H C S

Maladies héréditaires métaboliques des surrénales hyperplasies congénitales des surrénales (HCS) Maladies héréditaires métaboliques des surrénales affectant la biosynthèse des hormones stéroïdes. La Clinique dépend de la position de l’enzyme déficitaire: Déficit en 21- hydroxylase (95% des HCS) .Incidence 1/12000. Déficit en cortisol entrainant une hypersécrétion d’ACTH responsable de l’hyperplasie des surrénales. Accumulation de17OH progestérone →hyperproduction d’androgènes surrénaliens ≡ ambiguïté sexuelle chez les filles. Dans 1/3 des cas le bloc enzymatique est total : les enfants ont un déficit en aldostérone et en cortisol avec perte des sels. Le diagnostic : la 17OHprogesterone↗ et androstenedione↗

Si déficit partiel : L’ Expression clinique est tardive avec hirsutisme, aménorrhée et infertilité. Déficit en 11βhydroxylase représente la majorité des 5% restants. Le déficit partiel est également fréquent. La virilisation est plus sévère que dans le déficit en 21hydroxylase. L’accumulation du 11 desoxycorticostérone (DOC), minéralocorticoïde, est responsable d’une HTA. Diagnostic biologique: 11désoxycortisol↗,androstenedione ↗