IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER Pharmacien CHU Nice IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Définition et modes d’action / résistance Historique Définition Mode d’action, mode de résistance IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Historique 1877: Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme (MO) se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures 1897: Ernest Duchesne observe que les palefreniers, pour éviter que les plaies de leurs chevaux ne s’infectent, les enduisent de moisissures recouvrant les cuirs placés dans des endroits chauds, humides et sombres des écuries. Il décrit ainsi l’inhibition de la croissance des MO par une moisissure: un pénicillium IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Historique Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Historique 1940: Chain obtient une forme stable et utilisable in vivo (essai sur des souris) de la pénicilline. Elaboration du premier antibiotique. 1942: production industrielle de la pénicilline qui sera utilisée et bénéfique pendant la deuxième guerre mondiale IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Définition des antibiotiques Substance chimique élaborée par des MO capable d’inhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) les bactéries sans nuire à l’organisme qui les héberge Différence avec les antiseptiques (AS) Les AS sont des substances chimiques qui agissent de façon non spécifique en quelques minutes IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Choix d’une antibiothérapie Elle n’est utilisée que dans les circonstances où l’on est en droit d’attendre un bénéfice, c’est-à-dire dans le cas d’une infection bactérienne déclarée et identifiée IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Notions générales sur les bactéries Moyen de classification bacilles cocci IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Spectre antibactérien Le spectre est l’ensemble des bactéries sensibles à l’action d’un antibiotique donné Le choix relève parfois d’un raisonnement probabiliste lorsque la situation clinique permet de présumer du diagnostic et exige une antibiothérapie immédiate en raison du risque évolutif. Choix sur la notion de fréquence des germes les plus souvent responsables du tableau clinique observé et de leur sensibilité usuelle aux différents agents antibactériens Lorsque l’isolement de la bactérie est réalisable, le choix de l’antibiotique se basera alors sur les données fournies par l’antibiogramme IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Spectre / antibiogramme Déterminé expérimentalement par l ’antibiogramme Permet de définir les AB vis-à-vis desquels la souche bactérienne isolée est sensible De guider la prescription De surveiller la survenue et l’évolution des résistances acquises Nécessaire de pratiquer les prélèvements bactériologiques nécessaires, de façon impérative avant le début de l’antibiothérapie IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Spectre activité des AB Espèces habituellement S -spectre naturel de AB -souches résistantes < 10%. Espèces modérément S -peu sensibles à AB -Le traitement impose de fortes doses Espèces inconstamment S -fréquence de R acquise > 10%. -Sensibilité imprévisible, donc antibiogramme nécessaire Les espèces résistantes -fréquence de résistance > 90%, IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Mode d’action Bactériostatique: ralentit la X des bactéries Bactéricide: mort des bactéries IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Mode d’action des antibiotiques Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne (ex. vancomycine, fosfomycine, pénicillines) Membrane cytoplasmique (ex. polymicines) Action sur l’ARN ribosomal: inhibition de la synthèse des protéines (ex. macrolides, tétracyclines, aminosides) Action sur l’ADN bactérien par inhibition de synthèse (ex Quinolones) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Résistance des antibiotiques Depuis l’introduction des AB en thérapeutique, émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs AB Un des problèmes les plus aigus de la thérapeutique en ville et surtout à l’hôpital Le nombre d’antibiotiques efficaces se restreint Problème de santé publique IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Résistance aux antibiotiques Résistance naturelle Elle existe d’emblée si le germe n’appartient pas au spectre de l’AB Ex. les BGN sont naturellement R aux macrolides par imperméabilité membranaire IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Résistance aux antibiotiques Résistance acquise due à l’emploi abusif d’AB: plus d’effet sur des germes antérieurement sensibles résistance due à l’apparition de germes mutants dus aux trt AB lui-même Résultat d’une prise de trop courte durée de l’AB Ou d’une automédication répétitive Résistance croisée dans une même famille (ex R à toutes les pénicillines) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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Résistance aux antibiotiques Pour éviter au maximum les résistances Pratiquer un antibiogramme avant tout traitement (quand cela est possible) Respecter la durée de l’antibiothérapie Éviter l’automédication IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Intérêt des associations d’AB Monothérapie suffisante dans la plupart des infections courantes Associations pour Effet synergique Limiter les risques d’émergence de mutants résistants Élargir le spectre d’action si infection polymicrobienne ou non documentée IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Indications des associations d’AB Selon le germe causal: mycobactéries, Pseudomonas, BGN MR Selon le site de l’infection: endocardite, infection neuro-méningée post-chirurgicale, infection ostéo-articulaire, addomino-pelvienne, infection respiratoire grave non documentée Selon le terrain ss-jacent: état critique, neutropénie, infection nosocomiale Selon l’AB: rifampicine, fosfomycine, acide fusidique et fluoroquinolone dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Indications des antibiotiques À but curatif: quand il y a traitement d’une infection (existence de germes) À but prophylactique: pour prévenir les infections Avant et/ou après une intervention chirurgicale Chez les patients immunodéprimés IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Notions pratiques Administration par voie orale Préparation des perfusions Voie IM Rythme d’administration Examens biologiques IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Administration par voie orale Comprimés, gélules, sachets, sirops Médicaments et repas Interactions avec autres médicaments Pansements digestifs Calcium , magnésium IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Préparation des voies injectables IV, IVD, IVL, perfusion Préparation des perfusions Choix du liquide de perfusion Association avec autres AB ou autres médicaments Voie IM PA douloureux Rythme d’administration À respecter impérativement IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Examens biologiques Antibiogramme CMI, CMB Dosage antibiotique IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Examen biologique CMI Plus faible conc d’AB pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées. IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Examen biologique CMB Plus faible concentration d'antibiotique pour laquelle l'effet bactéricide souhaité est de 99,99 %, les conditions de culture étant standardisées. IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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Classification des Antibiotiques Regroupés en famille Points communs: Structure chimique Spectre – mode d’action Pharmacocinétique Effets II - Interactions IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Classification des Antibiotiques Nombre de molécules élevé => nécessité de regroupement Parenté structurale & mode d'action semblable modalité d'action spectre d'action Antibiotiques "orphelins" acide fusidique, fosfomycine, triméthoprime IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Principales familles d’antibiotiques Béta-lactamines Aminosides Macrolides Glycopeptides Oxazolidinones Tétracyclines Sulfamides Fluoroquinolones Imidazolés Divers IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Classification selon la cible 5 groupes Inhibe synthèse paroi Inhibe mb cytoplasmique Inhibe la synthèse protéique Inhibe synthèse ADN Action sur métabolisme intermédiaire IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Famille des betalactamines Structure de base: cycle b-lactame Action bactéricide Synergie avec les aminosides Risque d’allergie: interrogatoire précis du patient nécessaire IM douloureuses: adjonction de lidocaïne IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Classification des B Lactamines Pénicillines G Pénicillines M Pénicillines A Aminopénicillines Carboxypénicillines Uréidopénicillines Céphalosporines Carbapénèmes Monobactams IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Pénicillines: structure chimique Chef de file : pénicilline G Dérivé ac amino 6 pénicillanique Cycle bétalactame accolé à cycle pentagonal thiazolidine IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines G Spectre restreint: cocci voie parentérale sauf V PENICILLINE G Péni V ORACILLINE Pénicilline retard EXTENCILLINE IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines M Groupe de la méticilline Voie orale et inj élargissement du spectre vers Staphylocoques producteur de pénicillinases oxacilline BRISTOPEN cloxacilline ORBENINE IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Pénicillines A ou aminopénicillines Voie orale et inj élargissement spectre vers BGN, mais pas d’action sur la staphylocoque amoxicilline CLAMOXYL IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Carboxypénicillines Formes inj IM, IV élargissement spectre des aminopénicillines: Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries productrices de céphalosporinases de bas niveau ticarcilline TICARPEN IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Uréidopénicillines Formes inj élargissement spectre BGN et Pseudomonas Pipéracilline PIPERILLINE IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Pénicillines + Inhibiteur ßlactamase A associer à une ß lactamine Acide clavulanique + amoxicilline AUGMENTIN + ticarcilline CLAVENTIN Tazobactam + pipéracilline TAZOCILLINE IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 1ère G Large spectre, active sur staphylo et sur certaines BGN Céfazoline IV IM Indication en antibioprophylaxie chirurgicale IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 2ème G Spectre élargi vers les Gram(-) Cefuroxime ZINNAT Cefoxitine MEFOXIN IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 3ème G Spectre encore plus large vers les Gram(-), et les souches hospitalières résistantes, peu actif sur staphylo Cefotaxime CLAFORAN IV/IM Ceftriaxone ROCEPHINE IV/IM Ceftazidine FORTUM IV/IM IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 3ème G Utilisable par voie orale Cefixime OROKEN Cefpodoxime ORELOX IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Céphalosporines à spectre étendu Spectre d’action très étendu: entérobactéries, streptocoques, pneumocoques, et à un degré moindre staphylo méti-S, pseudomonas aeruginosa Cefepime AXEPIM IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Carbapénèmes Large spectre antibactérien Formes injectables Risques rénaux et neurologiques Produits Imipenem TIENAM Ertapenème INVANZ Meropénème MERONEM Doripénème DORIBAX IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Monobactams Structure: monocycle (azetidinone) Un seul représentant: Aztréonam AZACTAM spectre BGN bonne stabilité aux b-lactamases IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Aminosides Chef de file: streptomycine 6 groupes Structure chimique IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Aminosides: points communs Bactéricidie rapide Effet post-antibiotique Spectre large: Gram(+): staphylo en association BGN Marge thérapeutique étroite IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Aminosides: points communs Pas d’absorption digestive, d’où nécessité d’utiliser la voie parentérale Les cp servent uniquement aux trt locaux (infections digestives, décontamination digestive) Administration parentérale 1 ou 2 injections IM ou perf IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Aminosides: points communs Toxicité notable: Ototoxicité : risque de surdité Nephrotoxicité Adaptation des doses chez l’IR Éviter les associations avec des trt néphrotoxiques CI chez la femme enceinte IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Toxicité rénale Lésions des cellules tubulaires proximales Réversible Enzymurie, protéinurie, leucocyturie Gentamycine = tobramycine > netilmicine > amikacine 10% des traitements Facteurs favorisants IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Toxicité cochléo-vestibulaire Incidence de 3 à 14% Atteinte des cellules ciliées de l’oreille interne Atteinte irréversible Dose cumulative et durée du traitement plus importante que les concentrations sériques Facteurs de risque : insuffisance rénale, traitement antérieurs par AG, autres médicaments oto-toxique Premiers signes cliniques: vertiges, sensation de plénitude dans les oreilles Perte dans les aigus asymptomatique Surveillance en cas de traitement long et/ou facteurs de risque IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Dose unique journalière ou Dose multiJ David N. Gilbert. Editorial Response. Clinical Infectious Diseases 1997; 24:816-9, Principles and practice of Infectious Diseases 5th ed,Mandell G ed. DUJ est aussi efficace que DMJ Peut diminuer mais non éliminer le risque de néphrotoxicité et ototoxicité Ne doit pas être utilisé chez les patients avec endocardite à entérocoque Nécessite des études supplémentaires dans populations particulières: grossesse, mucoviscidose, nouveaux nés N’aggrave pas la fonction neuromusculaire même chez patients ventilés Meilleur coût efficacité que DMJ IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

OPTIMISATION DE LA POSOLOGIE L’objectif est d’obtenir sans délai, donc dès la 1ère dose, un pic de concentration sérique élevé, garant de l’efficacité Le pic de concentration sérique est directement proportionnel à la dose administrée inversement proportionnel au volume de distribution (Vd, 0.25 l/kg) de l’AG IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Monitoring des concentrations sériques Si traitement court (3 à 5 jours) contrôle de la valeur du 1er ou 2ème pic (efficacité) de la valeur d’une vallée si fonction rénale altérée ou conditions hémodynamiques instables (toxicité) Si traitement long (illégitime en dehors de l’endocardite) contrôle régulier de la valeur de la vallée IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Aminosides : les produits Dérivés dé-oxystreptamine R 4-6 Netilmicine NETROMICINE Gentamycine GENTALLINE Tobramycine NEBCINE Amikacine AMIKLIN Dérivés de la streptidine streptomycine IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Macrolides Structure Chef de file: érythromycine Noyau lactone 14, 15 ou 16 chainons Fixés 2 sucres (1 aminé) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Macrolides : les produits Macrolides C 14 Erythromycine Clarithromycine ZECLAR Macrolides C 15 Azithromycine ZITHROMAX Macrolides C 16 Roxythromycine RULID Spiramycine ROVAMYCINE Josamycine JOSACINE IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Macrolides : propriétés communes Activité microbiologique bactériostatique Spectre étroit gram+, anaérobies et intracellulaires Inactif BGN et entérobactéries Résistances croisées entre les AB de la famille Voie orale (sauf érythromycine) Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire Élimination biliaire Toxicité faible Effets secondaires Intolérance digestive C14 Interactions médicamenteuses C14 Bien toléré (enfant et femme enceinte) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Macrolides Kétolides Télithromycine KETEK cp Indications: angines aigues streptococciques, sinusites aigues, exacerbations aigues des bronchites chroniques, pneumopathies communautaires IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Apparentés aux Macrolides Streptogramines ou synergistines pristinamycine PYOSTACINE cp Quinupristine + dalfopristine SYNERCID IV Indications: infections à Staphylocoques (sauf les méningites), notamment les infections cutanées e des tissus mous, ostéoarticulaires, pleuro-pulmonaires Infections génitales et stomatologiques Alternative aux pénicillines IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Apparentés aux Macrolides Lincosanides clindamycine DALACINE PO, IM, IV Lincomycine LINCOCINE PO, IM, IV Indications: infections sévères à germes sensibles (sauf les méningites, infections rénales et urinaires), notamment les infections à anaérobies ou flore mixte et à staphylocoques Toxoplasmose, paludisme en association IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Glycopeptides caractéristiques communes Structure glucidique associée à des AA Propriétés: bactéricide Spectre étroit :cocci G+ G-, anaérobies Toxicité Rénale et auditive Risques de veinites Manifestations d’hypersensibilité Voie parentérale IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Glycopeptides Les produits Vancomycine VANCOCINE Téicoplanine TARGOCID Emergence actuelle de SA résistants aux glycopeptides GISA IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Oxazolidinones Un représentant unique Linézolide ZYVOXID Spectre: entérocoques (même vanco-R), streptocoques (même péni-R), staphylocoques (même méti-R), anaérobies G(+) Administration injectable et orale IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cyclines : structure Chef de file:Tétracycline Noyau naphtacène-carboxamide IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Cyclines : points communs Activité antibactérienne Très large spectre: bactéries G(+) et G(-), mycoplasmes, Chlamydiae, Rickettsies Pénétration intra-cellulaire (brucellose, chlamydiae) Bactériostatique Antagonisme avec bétalactamines et aminosides IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Cyclines : points communs Voie d’administration Orale Éviter les produits laitiers, pansements gastriques, médicaments contenant du fer, calcium, magnésium Injectable Ne pas mélanger avec Ca et Mg IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Cyclines : points communs Toxicité Troubles digestifs Déséquilibre de la flore, candidose dans 10% des cas Coloration des dents CI chez la femme enceinte et enfants de moins de 8 ans Photosensibilisation Toxicité rénale tétracyclines périmées Toxicité hépatique IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Cyclines : molécules disponibles Doxycycline VIBRAMYCINE Voie orale cp 100 mg IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Sulfamides: triméthoprime + sulfamides Action bactériostatique Cotrimoxazole BACTRIM IV, PO Indications: Infections urinaires hautes et basses Tr curatif et préventif de la pneumocystose Indications potentielles devant être confirmées: infections à staphylocoques, méningites à Listeria monocytogenes IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quinolones caractéristiques générales 2 grands groupes: Spectre étroit Spectre large IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quinolones à spectre étroit Non-fluoré (première génération) Ac pipémidique PIPRAM Spectre étroit Gram (–) uniquement Indications urinaires IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quinolones à spectre large 2ème génération A-Ciprofloxacine CIFLOX Norfloxacine NOROXINE Péfloxacine PEFLACINE Ofloxacine OFLOCET lévofloxacine TAVANIC Moxifloxacine IZILOX IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quinolones Caractéristiques générales Propriétés Bactéricidie Inhibition ADN gyrase Spectre d’action Cocci (+) (staphylo) et (-) (gonocoque) BGN Légionelles, chlamydiae, mycoplasmes Pyocianique pour ciprofloxacine Voies d’administration orales et inj IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quinolones Caractéristiques générales Indications Première génération: infections urinaires 2ème génération: infections à germes sensibles, intérêt de la très bonne diffusion dans l’os, dans la prostate IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quinolones Caractéristiques générales Effets secondaires Photosensibilisation et éruption cutanée Arthralgies, myalgies, tendinites Gastralgies, nausées Troubles neurosensoriels: céphalées, vertiges, troubles psychiques Contre Indications Grossesse (hypertension intracranienne du nourrisson) allaitement Enfant moins de 15 ans (troubles articulaires) Déficit en G6PD IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Imidazolés Action bactéricide Métronidazole FLAGYL IV PO Indications infections à bactéries anaérobies sensibles dans toutes leurs localisations, infections dentaires Prophylaxie des infections à anaérobies en chirurgie Amibiase, trichomonase IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques divers Acide fusidique FUCIDINE IV, PO Action bactériostatique Indications: infections à staphylocoques IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques divers Fosfomycine FOSFOCINE Antibiotique bactéricide à spectre large Perfusion IV lente À réserver à des infections sévères dues à des germes multirésistants mais sensibles à la fosfomycine, notamment les infections à staphylocoques méti-R Liste 1 Réservé aux hôpitaux IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques divers Rifampicine RIFADINE RIMACTAN Voie injectable et orale Action bactéricide Indications: Tuberculose et chimioprophylaxie antituberculeuse secondaire Brocellose, légionellose, infections sévères à staphylocoques ou à autres germes multirésistants ( toujours en association) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Règles de prescription AB Choix de l’AB en fonction Bactérie responsable Lieu de l’infection Terrain du patient CI Toxicité du produit coût Choix de la posologie État du malade Germe IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Règles de prescription AB Choix voie administration VO Infection gravité moyenne Trt prolongé INJ si malade ne peut avaler AB actif que par cette voie Inf graves, agir rapidement Durée de traitement IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Législation Liste 1 : TOUS Sur ordonnance Pas de renouvellement Réservé à l’Hôpital IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Surveillance Surveillance des personnes sous AB dépister et prévenir les incidents et accidents évaluer l ’efficacité du traitement IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Accidents d ’intolérance Hypersensibilité très fréquents avec Blactamines, sulfamides. En cas de réintroduction d ’une molécule chez un patient ayant déjà un antécédent allergique avec la même molécule accidents pouvant être immédiats, spectaculaires et souvent graves: choc anaphylactique avec chute de tension, dyspnée, sensation de malaise: urgence vitale manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de Quincke: urgence vitale IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Prévention et dépistage Interrogatoire systématique avant le début du trt sur des réactions antéieures connues, sur un terrain allergique surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l ’administration, à la recherche d ’un signe évocateur (TA, polus, urticaire, œdème) les accidents peuvent secondaires et apparaître entre le 3ème et 12ème jour réactions cutanées érythème pigmenté (TC + exposition au soleil) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents toxiques Accidents rénaux céphalosporines signes cliniques: diminution de la diurèse signes biologiques:  urée et créatinine contrôle: ionogramme sanguin IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents toxiques Accidents neuro-sensoriels troubles cochléo-vestibulaires aminosides signes cliniques:hypoacousie contrôle: dosage des aminosides (AMIKLIN) convulsions pénicilline fortes doses IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents hépatiques Tétracyclines et rifampicine Contrôle biologique: dosage des transaminases (ASAT, ALAT) et bilirubine IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Troubles ioniques ou métaboliques Hypocalcémie, hypokaliémie, et apport sodé augmenté Surveillance clinique: TA, pouls, conscience Contrôle biologique: ionogramme sanguin IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Accidents digestifs liés à l’activité antibactérienne des AB Intolérance locale: effet direct sur la muqueuse digestive: anorexie, nausées, vomissements, gastralgies Diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte Prévention: yaourts, ultralevure Surinfection mycosique (Candida albicans) dues à la modification de la flore saprophyte locale et d’une carence en vitamine B Apparition d’un muguet buccal, mycose génitale Colite pseudomembraneuse Plus rarement, la destruction de la flore intestinale entraine une entérocolite de pronostic grave due au développement d’un germe anaérobie strict (Clostridium difficile) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Evaluer l’efficacité du traitement Signes cliniques généraux: fièvre et signes accompagnateurs Signes cliniques locaux: douleurs, inflammation, aspect pansement, radiologie pulmonaire, etc Signes cliniques spécifiques de la pathologie Signes biologiques IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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SARM : rôle des antibiotiques ? SARM et fluoroquinolones : hôpital entier, données longitudinales - CHU de Caen - Restriction - interdiction des FQ (jan 2001 - jan 2002) - Surveillance mensuelle du SARM (importés + acquis) - Modélisation par séries chronologiques Charbonneau P et al, ICAAC 2003 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques En France les nouvelles molécules sont souvent délivrées en ville IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pourquoi en France?? Facilité de l’accès aux soins Banalisation de l’utilisation des antibiotiques Mode de garde des enfants Dispensation par tout généraliste Manque d’incitations réglementaires Faible niveau d’éducation à la santé Observance médiocre et auto-médication IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Réflexion nationale et internationale 30% antibiothérapie inutile 30% inappropriée Campagnes « ville » « Antibio quand il faut » « Les antibiotiques c’est pas automatique »  Le plan antibiotique : moins mieux IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

“Le mauvais usage” des antibiotiques (1) I. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? “Le mauvais usage” des antibiotiques (1) Traitement inutile absence d’indication associations injustifiées Absence de prélèvement avant traitement Non prise en compte de l'écologie locale Choix de molécule inapproprié spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

“Le mauvais usage” des antibiotiques (2) Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? “Le mauvais usage” des antibiotiques (2) Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs voie d’administration inadaptée Risques toxiques non pris en compte Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques Durée de traitement incorrecte IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Conséquences du mauvais usage Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Conséquences du mauvais usage Sélection/émergence de résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échec Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisation Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

Réduire la prescription antibiotique Écologique Économique Réduction de iatrogénicité Traiter les seules infections bactériennes Traiter l’infection, pas la colonisation Ré-évaluer à 48h Savoir arrêter un traitement IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à l’hôpital de l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM, 1996) 100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999) Propositions pour un plan national d’actions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 1999) 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris 06/03/02) Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient) ? Circulaire du 13 décembre 2004 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

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Consommations d’antibiotiques en ville dans les pays de l’UE, 2008 * Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT). ** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (ES) *** Données de 2007 (MT) Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2010. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication. 119119 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques F Lieutier IFSI IBODE Antiseptiques et désinfectants

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IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Evolution de l’incidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA) IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours Définition et mode d’action / résistance Familles d’antibiotiques Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? Quelles actions au niveau national ? Quelles actions au CHU de Nice ? IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Quels outils pour le Bon Usage à l’hôpital ? Ordonnance nominative pour toute prescription d’antibiotiques depuis janvier 2005 Référentiel « Antibiogarde » disponible sur intranet Infectiologues itinérants CIAB Clinicom avec fiche spécifique « Infectio » Campagne CHUN de sensibilisation à la maîtrise de l’utilisation des antibiotiques Formation aux internes et aux seniors IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques I. Référentiel local : Antibiogarde IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques III. CIAB IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

3. CIAI CELLULE INTERVENTIONNELLE ANTI-INFECTIEUX Pharmacologue Pharmacovigilance Mise à disposition de dosages médicamenteux Conseils d’expert Infectiologue itinérant Approche diagnostique et thérapeutique à la demande du prescripteur pharmacien microbiologiste Ou systématique Pharmacien - validation des prescriptions adéquation avec les données microbiologiques Alerte les autres acteurs Médecin, IDE Prescripteur et équipe médicale présent auprès du patient Hygiéniste Respect des règles d’hygiène, des protocoles BMR, suivi des ISO Microbiologiste mise à disposition de documentation microbiologique Alertes BMR - conseil et intervention d’expert IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cellule Interventionnelle Anti-Infectieux Organisation collaboration pluridisciplinaire permanente quotidienne réunions mensuelles Missions Synthèse et diffusion d’informations Campagne de maîtrise des antibiotiques à l’hôpital auprès des prescripteurs (juniors, seniors) Aide à la prescription sur le terrain Analyse continue des prescriptions antibiotiques Evaluation et suivi des pratiques Évaluation périodique des actions menées Organisation d’enquêtes CLIN Préparation de tableaux de bord et indicateurs nationaux IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Diffusion d’informations dans dossier informatisé patient IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

Diffusion active d’informations Depuis novembre 2007: valisette « infectio » dans Clinicom Avis d’experts sur diagnostics et traitements anti-infectieux en temps réel environ 50 avis / semaine 911 avis CIAI tracés dans Clinicom en 2009 demandés par pharmacien et prescripteur réalisés par infectiologue et pharmacien 192 avis CAF (RCP) tracés dans base de données dédiée 98% d’avis suivis IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Outils d’aide à l’administration des antibiotiques à destination des IDE Modalités d’administrations des antibiotiques injectables IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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Outils d’aide à l’administration des antibiotiques par voie orale Antibiotiques, repas et interactions médicamenteuses Rifampicine à prendre à jeun  de la résorption digestive des antibiotiques en cas de co-administration avec un pansement digestif (SMECTA) : respecter un intervalle de 2 heures minimum entre les prises orales Espacer les prises orales de fluoroquinolones (Ciflox, Oflocet, Tavanic) de la prise d’antiacides (Gelox), fer, zinc : espacer de 2 heures les prises. Sinon  de 30% de l’absorption digestive des antibiotiques. IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques - 10,3% entre 2002 et 2008 - 17,6% entre 2002 et 2008 - 23,4% entre 2003 et 2008 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques IV. Bon Usage des antibiotiques : points essentiels http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/  Mise en place d’outils d’aide à la prescription Référentiel local Prescription nominative  Mise en place d’une politique coordonnée indispensable Multidisciplinarité Interactivité Traçabilité et évaluation des actions IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Merci de votre attention IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques