UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Mise en place d une démarche qualité pour lactivité de garde en médecine générale. A propos de 359 appels Philippe NICOT médecin généraliste Agnès NICOT médecin, régulateur bénévole Panazol (Haute-Vienne)

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt 1- Décrire lactivité de garde dun médecin généraliste au niveau des gardes de fin de semaine et de jours fériés. 2- Puis déterminer des mesures de correction 3- Et vérifier enfin quelles ont bien été mise en place Objectifs

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Garde de 16 médecins généralistes o 3 communes principales, hab o Diamètre de 20 kms o Distance CHRU, SAMU, 7 kms o Epouse médecin, qui répond, enregistre la fiche, repère les vraies urgences et coordonne lactivité (V ou C, et ordre des appels) o Médecin généraliste joignable par téléphone cellulaire Contexte

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Etude descriptive transversale de deux phases o Première phase dAvril 96 à Novembre 97, 196 appels o Mesures de correction o Deuxième phase dAvril 98 à Juin 99, 163 appels o Saisie main courante papier, puis sur logiciel DB med Méthodologie

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Choix des indicateurs de la 1 ère partie : o Délai dintervention o Délai dintervention par pathologie o C, V et ECG o Répartition des appels en fonction des plages horaires o Evaluer la charge de travail de nuit Méthodologie

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Fréquence des appels : o Samedi a-m :33% o Nuit n°1 :11% o Dimanche matin :24% o Dimanche a-m :23% o Nuit n°2 : 9% 20% appels de nuit sur le Week-end Répartition des actes : o 12% de C o 88% de V dont 5% d ECG 47% Résultats - 1ère phase

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Réveils la nuit : 1 fois sur 3 Moyenne des actes effectués par garde : 21,77 actes/garde o C : 2,66/garde o V : 19,11/garde ECG : 1,11/garde Résultats - 1 ère phase

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Délai maximal :190 mn o Délai minimal : 4 mn o Délai moyen dintervention : 30 mn o Nombre dappels effectués en moins de 60 mn : 87% o Nombre dappels effectués en moins de 20 mn : 34% Résultats - Délais 1ère phase

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Augmenter les C pour les pathologies non urgentes (infectieuses et traumatologiques, 50% ) o C programmée toutes les 15 mn o V urgentes immédiates, V non urgentes entre les plages de C o Délai moyen pour les V et les C urgentes Résultats - Mesures de corrections

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Fréquence des appels : o Samedi a-m :40% o Nuit n°1 : 7% o Dimanche matin :15% o Dimanche a-m :19,5% o Nuit n°2 : 7% 14% appels de nuit sur le Week-end Répartition des actes : o 42,3% de C o 57,6% de V dont 1,8% d ECG 34,5% Résultats - 2 ème phase

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Réveils la nuit : 1 fois sur 2 Moyenne des actes effectués par garde : 32,6 actes/garde, soit une augmentation de 50% o C : 13,8/garde o V : 18,8/garde ECG : 0,6/garde Résultats - 2 ème phase

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Délai maximal :270 mn o Délai minimal : 4 mn o Délai moyen dintervention : 47 mn (sauf C non urgente) o Nombre dappels effectués en moins de 60 mn : 73% o Nombre dappels effectués en moins de 20 mn : 34% Résultats - Délais 2 ème phase

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Pathologie Moyenne 1 ère P Moyenne 2 è P Malaise 21/196 : 10,7% 5 (3%) délai22 mn27 mn AVC 1/196 : 0,51% 3 (1,8%) délai16 mn18 mn Douleur Thoracique 2/196 : 1% 2 (1,2%) délai IDM1 : 8 mn / délai I Angor1 : 44 mn25 mn Résultats - Délai d intervention par pathologie

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt Pathologie Moyenne 1 ère P Moyenne 2 ème P Trauma léger 12/196 : 6,1% 9 (5,5%) délai38 mn / Trauma moyen et sévère 5/196 : 2,5% 2 (1,2%) délai18 mn / Inf bénignes 83/196 : 42,3%106 (65%) Inf sévères 10/196 : 5,1% 5 (3%) Douleurs rachidiennes 11/196 : 5,6% 7 (4,3%) Coliques néphrétiques 3/196 : 1,5% 1 (0,6%) délai14 mn 20 mn Hospitalisations 20/196 : 10,2% 12/163 (7,3%) Résultats - Délai d intervention par pathologie

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Réception, organisation et régulation téléphonique par épouse médecin bénévole o Médecin joignable par téléphone cellulaire, possédant ECG et matériel de réa (ambu et oxygène, et trousse mise à jour avant chaque garde) o Réalisation de tous les actes en fonction de la gravité initiale estimée, mais toujours inférieur à la demi- journée pour les urgences vertes Discussion - Critères de qualité (1)

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Consultation dune durée de 15 mn minimum, de 20 à 30 mn si geste technique, et jusquà 2 heures si nécessité particulière (réanimation ou psychothérapie après décès par exemple) o Surveillance possible dans une pièce o Réalisation des urgences rouges en moins de 20 mn, si possible en moins de 10 mn Discussion - Critères de qualité (2)

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Pas de codage des pathologies (CIM, CISP) o Pas danalyse statistique, mais pas dintérêt à montrer des différences de 5 mn sur des urgences vertes o Difficulté de choisir les bons indicateurs o Difficulté d extraction des données avec logiciels professionnels o Femme médecin (procédure non reproductible) Discussion - Les imperfections méthodologiques

UFIM/AV/Diapos/phnicot.ppt o Meilleure information du public, sur la non-utilité de consultation en jours fériés (à la différence des commerces) o Où organiser des plages de consultations le samedi après-midi et le dimanche matin ? o Et susciter le déplacement en consultation au cabinet o Problème éthique, beaucoup de médecins de ville nassument plus de service de garde o Impliquant une plus grande charge de travail aux médecins de périphérie immédiate o Problème économique, mieux réguler, cest gagner moins Discussion - Réflexions pour lavenir