11ème JAMUP Journée Annuelle du Collège de Médecine d'Urgence de Picardie 26 novembre 2011 Abbeville Mise en place d’un Guide des examens complémentaires aux Urgences enjeux, difficultés, évaluation J.Ph. Steinmetz, P. Bilbault, J. Kopferschmitt Service des Urgences Adultes Hôpital de Hautepierre STRASBOURG

un Guide des examens complémentaires aux Urgences : 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences un Guide des examens complémentaires aux Urgences : quoi : un référentiel interne, une EPP pluridisciplinaire où : au service des urgences quand : depuis avril 2005 qui : acteurs du SAU, de l’imagerie, des intervenants extérieurs, des services d’aval… pourquoi : - harmoniser les pratiques - économie ! - service rendu au patient (délais, gestion des risques)

phénomènes déclencheurs : article dans la Presse Med avril 2005 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences phénomènes déclencheurs : article dans la Presse Med avril 2005 création des pôles : rédaction du projet chirurgical au SAU "claque" en CME : > 30% de dépense / moyenne des CHU (Bio, Rx) Étapes & méthode : commencer piano : sensibilisation des médecins du SAU (mai 2005) (diaporama : roue de Deming, les EPP) présenter le projet à la communauté (juin 2005) choix du moment et de l’auditoire (réunion chirurgiens – radiologues) un échéancier (changement d'internes : novembre 2005 !)

Étapes & méthode (suite) : 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Étapes & méthode (suite) : élaboration du référentiel chirurgical (58 situations cliniques d'urgences chirurgicales) sous-groupes de travail (34 praticiens : urgent., chir., anesth., Rx, spécialistes…) groupe de relecture (dont 12 chefs de service) validation par la CME (décembre 2005) impression de 300 livrets (mars 2006) mise en place : avril 2006 révision – actualisation du guide en 2008 + 40 situations médicales référentiels nationaux et internationaux et expertise des équipes locales  nouvelle édition 3è édition : en cours …c'est long !

Quel(s) support(s) : - livret de poche 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Quel(s) support(s) : - livret de poche

Quel(s) support(s) : - livret de poche 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Quel(s) support(s) : - livret de poche

- électronique (CD-Rom, sur PC des urgences) 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Quel(s) support(s) : - livret de poche - électronique (CD-Rom, sur PC des urgences)

SOMMAIRE C H I R U R G I E M E D E C I N E biologie à propos du Guide radiations et grossesse QUITTER

VISCERAL NON TRAUMATIQUE CHIRURGIE VISCERAL NON TRAUMATIQUE TRAUMATISMES bilan pré-opératoire

VISCERAL NON TRAUMATIQUE CHIRURGIE VISCERAL NON TRAUMATIQUE ABDOMEN GYNECOLOGIE UROLOGIE VISCERAL DIVERS trauma sommaire

infarctus mésentérique perforation digestive fissure anévrysme aorte CHIRURGIE ABDOMEN pathologie biliaire perforation œsophage appendicite foyer profond sigmoïdite infarctus mésentérique pancréatite aiguë Hématome ss/ anticoag. perforation digestive hémorragie digestive syndrome occlusif fissure anévrysme aorte

APPENDICITE ?

retour appendicite arbre décisionnel d'après Teicher 1983 et François 1991 Thèse SAU Hautepierre 2004 retour appendicite arbre décisionnel

- électronique (CD-Rom, sur PC des urgences) 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Quel(s) support(s) : - livret de poche - électronique (CD-Rom, sur PC des urgences) - Intranet

26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Intranet

Intérêt des "chemins cliniques" : 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Intérêt des "chemins cliniques" : partir du symptôme appropriation du guide (1 pathologie = 1 dossier) : une méthode d'EPP intégration des examens complémentaires (justifiés) dans une démarche qualité de prise en charge globale du patient

cheville genou poignet T Thoracique mineur TC mineur T cervical sepsis 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Intérêt des "chemins cliniques" cheville genou poignet T Thoracique mineur TC mineur T cervical sepsis FID

Intérêt des "chemins cliniques" 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Intérêt des "chemins cliniques"

y penser avant !  intérêt de l'intégration du projet dans une EPP 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Évaluation du guide y penser avant !  intérêt de l'intégration du projet dans une EPP  identifier des pilotes par thème (bilan pré-opératoire, traumatologie, pathologies-cibles…)  soutien méthodologique institutionnel (ici Groupe Référents-Méthodes) la réévaluation du Référentiel lui-même (révision-réédition) étaient planifiés le choix des indicateurs de suivi l'évaluation de la pertinence des pratiques (audits…) fournir des résultats "parlants" aux utilisateurs : indicateurs grossiers / ciblés

 60 % de l'ASP (2009) ; ne se fait pratiquement plus (2011) 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS imagerie  60 % de l'ASP (2009) ; ne se fait pratiquement plus (2011)  14 % de Rx de cheville  30 % de scanner cérébral dans les TC mineurs disparition du Gril costal disparition des Rx du nez

30 000 € / an RESULTATS biologie 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS biologie 30 000 € / an

597 € (2007) coût des "non justifiés" : 1235 € (2005) 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Bilan pré-op Traumatologie mineure RESULTATS biologie comparatif (n=30) 2005 – 2007 pourcentage d'examens "non justifiés" coût des "non justifiés" : 1235 € (2005) 597 € (2007)  60 patients, 4 situations cliniques

Bilan pré-op Appendicites RESULTATS biologie BILAN PRE-OP % 2006 2007 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences Bilan pré-op Appendicites RESULTATS biologie Appendicites (50 dossiers) BILAN PRE-OP % 2006 2007 2008 2009 bilan bio 94 64 36 11 Groupe - RAI 82 50 80 30 ECG 48 18 26 4 Thorax 32 16 10 3

Total passages RESULTATS biologie 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences RESULTATS biologie Total passages

consultants hospitalisés 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences consultants hospitalisés

? hospitalisés "crase" = 16,20 € (B60) TP-INR = 5,40 € (B20) 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences hospitalisés "crase" = 16,20 € (B60) TP-INR = 5,40 € (B20) X 3 pour la parasito : frottis+GE, mycologige dans PL… ?

quelle implication politique dans le projet ? 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences quelle implication politique dans le projet ? poids des habitudes / inertie du mammouth chefs de service, de pôle, CME ? et pourquoi l'initiative vient "d'en bas" ? le DPC nouveau est arrivé ! services financiers place du projet dans notre démarche qualité - avons-nous d'ailleurs une démarche qualité lisible ? un organigramme ? - l'occasion de faire le point, de répertorier les actions en cours, les prioriser, les encadrer questions et commentaires

PLANIFIER AMELIORER EVALUER FAIRE Démarche qualité Urgences Adultes Hautepierre juin 2005 / avril 2008 / janvier 2009 STAFF PROTOCOLÉ quotidien Réunions de synthèse / 2mois Suivi des actions d’amélioration REFERENTIEL : Guide des examens complémentaires FORMATION Communication Mardis des Urgences (bimestriel) Samedis de la Fondation (mensuel) Les RV de l’Urgence (bimestriel) PLANIFIER AMELIORER Mise en oeuvre des actions d’amélioration PROTOCOLES chemins cliniques Indicateurs de veille : - Rx cheville - Rx nez - Rx gril costal - Rx ASP EVALUER FAIRE Douleur Tenue dossier patient Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an Dossier patient Chemins cliniques entorse de cheville, trauma genou, trauma crânien, entorse cervicale… Lettre au Médecin traitant R M M EPP Indicateurs flottants: bilans pré-op Nb fugues ……. Analyse des réclamations 28

questions et commentaires 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences questions et commentaires 3. communiquer : au niveau du service : difficultés : - changements d'internes /6mois - turn-over rapide des soignants au niveau de l'établissement : - les commissions (biologie, imagerie) - CME, direction, comité de pilotage - EPP institutionnelles - diffusion sur Intranet à l'extérieur (partage d'expérience, benchmarking) 4. changement de stratégie globale dans nos pratiques Culture qualité : démarches évaluatives (RMM…) formation des juniors répéter, répéter…

CONCLUSION les acquis : 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences CONCLUSION les acquis : existence d'un outil commun, validé (impact de l'autorité) amélioration et harmonisation des pratiques décloisonnement des services et des secteurs (on se parle plus) émulation dans l'équipe : d'autres projets en cours l'existence même du référentiel change les comportements point de départ d'autres réflexions sur la qualité de la prise en charge

les axes d'amélioration: 26 novembre 2011 11ème JAMUP Abbeville Guide des examens complémentaires aux urgences CONCLUSION les axes d'amélioration: l'adhésion des professionnels à la démarche la communication : quelles cibles, quels supports, quel contenu ? la pérennité l'aspect médico-légal ? Guide et informatisation du dossier comment mesurer le réel bénéfice pour le patient ? et….quelle carotte pour ces efforts ??

Démarche qualité Urgences chirurgicales adultes Hautepierre – mars 08 EPP indicateurs REFERENTIEL crée : Guide des examens complémentaires Juin 05 révision mars-juin 08 juin-déc 11 Qualité PEC du patient Tenue DOSSIER patient EPP CC entorse de cheville EPP Hospit. UHCD CC trauma genou EPP CC trauma crânien Nb fugues Nb plaintes EPP CC entorse cervicale EPP CC trauma thoracique EPP DouleurMeaH EPP CC trauma poignet RMM EPP CC Douleur FID EPP CC sepsis Indicateurs de veille : - Rx cheville - Rx gril costal - Rx nez - Rx ASP Indicateurs flottants: Audits APP bilans pré-op ……. EPP Indicateurs génériques : ICR Rx /an ; nb B / an Pilotage STAFF PROTOCOLE Réunions de synthèse / 2mois EPP FORMATION EVALUATION Communication CME - Mardis de chir (1/mois) - Samedis de la Fondation (1/mois) - Intranet - bulletin – réunions interne Thèses Congrès