La Nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

= « dénutrition nosocomiale » Introduction Nutrition = fonction vitale 1 patient sur 5 dénutri à l’entrée à l’hôpital 73 à 85% des patients hospitalisés dénutris = « dénutrition nosocomiale » Pilier de la prise en charge du patient en réanimation 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Complications infectieuses Durée d’hospitalisation Déficit énergétique = 2 patients/3 Complications infectieuses Durée d’hospitalisation Durée ventilation mécanique 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Sommaire I. Rappels physiologiques; efficience d’une nutrition entérale et intérêt de son initiation précoce I.I Intérêt physiologique de la voie entérale I.II Inconvénients d’une nutrition parentérale I.III Intérêts d’une NE précoce I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service II. Présentation du nouveau protocole II.I Exemples d’initiation de N.E II.II Comparatif ancien/nouveau protocole II.III Facteurs d’interruption de la NE II.IV Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les pratiques III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P Conclusion 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Maintien trophicité villositaire intestinale I. Rappels physiologiques; efficience d’une NE et intérêt de son initiation précoce I.I Intérêt physiologique de la voie entérale Maintien trophicité villositaire intestinale Lutte contre l’atrophie des muqueuses Lutte contre la translocation bactérienne 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Villosités intestinales normales Détérioration villositaire Translocation bactérienne 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Meilleur équilibre glycémique  stimulation sécrétion hormones digestives (Incrétines) Libération des incrétines par le TD: GIP + GLP1 actives Apport glucidique par voie entérale Diminution glucagon, Diminution de la libération de glucose par le foie Augmentation de l’insuline, augmentation du captage et stockage du glucose dans le muscle et tissu adipeux Contrôle glucose plus stable → → 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

I.II Inconvénients d’une NP MORBIDITE ACCRUE Complications précoces: Infectieuses Hyperglycémie Troubles ioniques Complications tardives: Métaboliques Hépatobiliaires Complications mécaniques ( liées à la voie d’abord) 3 à 5 x + coûteuse qu’une NE 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

I.III Intérêts d’une NE précoce Début NE sous 48h Diminution mortalité Diminution complications infectieuses Diminution séjour à l’Hôpital 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

I.IV Les divers produits de NE utilisés dans notre service 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

→ Support nutritionnel en Réanimation : Hypermétabolisme, hypercatabolisme Besoins azotés augmentés couverture des besoins : solutions nutritives hypercaloriques et hyperazotées thérapeutique immunomodulante : modulation de la réponse inflammatoire: acides gras ω 3 , en particulier EPA et DHA défense contre le stress oxydant: apport de nutriments antioxydants 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 12

Mélanges polymériques (1) → Nutriments peu ou pas dégradés  digestion complète dans le tube digestif. → Conviennent dans la majorité des cas. Sondalis® HP Energy sans fibres: 1500 kcal/litre; 12g N/litre EPA: 820mg/litre DHA: 550mg/litre ω6/ω3 = 2,4 Mégareal® +/- fibres: 1400 kcal/litre; 11g N/litre EPA: 1800mg/litre DHA: 1130mg/litre ω6/ω3 = 2 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 13

Mélanges polymériques (2) → Pour le traitement de la diarrhée, deux produits contenant une fibre soluble, la gomme de guar partiellement hydrolysée: GI Control®: Isocalorique Normoprotidique Sondalis® T Energy: Hypercalorique → Utilisation ponctuelle sur de courtes durées: 4 à 5 jours maximum. 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 14

Mélanges semi-élémentaires → Nutriments partiellement hydrolysés  digestion et absorption facilitées. → Indications: - insuffisances pancréatiques - grêles courts - syndromes de malabsorption - jéjunostomies basses Peptamen® AF (= sans Arginine) Hypercalorique: 1500 kcal/litre Hyperprotidique : 15g N/litre Enrichi en acides gras oméga 3: EPA: 1840mg/litre DHA: 960 mg/litre ω6/ω3 = 2 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 15

- Glutamine (acide aminé conditionnellement indispensable) Modulis® Anti Ox Complexe antioxydant destiné à supplémenter la nutrition entérale, contenant: - Glutamine (acide aminé conditionnellement indispensable) - Vitamines et minéraux antioxydants (vitamines C, E, β carotène; Sélénium, Zinc) S’utilise en association avec: - Sondalis® HP Energy - Peptamen® Recommandé chez des patients présentant un stress majeur: - Polytraumatisés - Brûlés 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 16

II. Présentation du nouveau protocole (recommandations SFNEP) 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

II.I Exemples d’initiation de N.E ► Mr X, 1m 75, 70kg → initiation optimale Nutrition entérale par du Megareal. Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mr X. 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Mise en place de la SNG type Drip. 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Fixation Drip. Astuce: Fixer avec du sparadrap non tissé extensible type Méfix, après avoir séché la peau du patient. Utiliser un interface type hydro colloïde pour la fixation sur la joue. 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Vérification radiologique (Abdomen Sans Préparation) du Drip: Indispensable avant de débuter une Nutrition Entérale 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

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H 0 : 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+4 : TV= 80 ml 50ml 30ml 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+8: TV= 30 ml 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+12: TV=120ml 20ml 50ml 50ml A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

► Mme K, 1m60, 57kg → initiation retardée  digestion difficile Nutrition par Peptamen AF Consultation du tableau énergétique par médecin pour prescription adaptée aux besoins caloriques de Mme K. 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H0 : 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+4 : TV= 160 ml 50ml 50ml 50ml 10ml Jeter 10ml, les noter sur feuille de surveillance 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Mise en place de l’Erythromycine® (Antibiotique de la famille des macrolides) Posologie: 2 x 250mg/jour pdt 5 jours Effet stimulant sur les récepteurs de la motilité gastrique Contractions gastriques Accélération de la vidange gastrique Précautions d’administration: - Dilué dans 100ml de NaCl0.9% - IVL > 20min sinon Troubles du rythme 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+8 : TV= 220ml 50ml 50ml 50ml 70ml 50ml Jeter 70ml, les noter sur feuille de surveillance 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Mise en place du Primperan® (Antiémétique, antagoniste de la Dopamine) Posologie: 4x10mg/jour pdt 5 jours Contractions gastriques antrales Relâche le sphincter pylorique Péristaltisme duodénum + jéjunum Vidange gastrique + Transit intestinal 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+12: TV= 550ml 50ml 50ml 50ml 400ml H12 550ml=> poursuite ttt+ mise en déclive - Arrêt NE - Mise en déclive de la SNG pendant 4h 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

08/12/2011 H+16: 6 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente Nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

H+20: TV= 120ml 50ml 50ml 20ml 6 6 20 A l’obtention de la cible énergétique: réaliser un TV/24h 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente 35

II.II Comparatif ancien/nouveau protocole Ancien protocole Nouveau protocole Avantages Contrôle du bon positionnement de la SNG R.T A.S.P Visualisation antro-fundique Type de SNG -Sonde Salem en place pendant une semaine -NE possible sur Salem -Salem en place maxi 48h, utilisée uniquement pour vidange gastrique -NE sur drip (polyuréthane/ silicone) consigne SFNEP -drip en place pendant 30j Moins délétère sur les parois gastriques 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Nutrition débutée à 18h, après P.M NE débutée dès la P.M Ancien protocole Nouveau protocole Avantages Initiation NE Nutrition débutée à 18h, après P.M NE débutée dès la P.M Favorise un apport nutritif précoce Position du patient Aucune consigne Proclive 45° dans la mesure du possible Favorise la digestion et aide à la respiration (prévient de l’inhalation) Quantités apportées Objectif d ’apport standard /24h Cible énergétique Cible adaptée aux besoins du patient Limite des TV Limite des TV à 200ml → arrêt NE Limite des TV à 500ml avant arrêt Diminution du temps d’interruption 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Fixation en 3 points (surtout chez les patients conscients) Ancien protocole Nouveau protocole Avantages Fixation SNG Fixation en 2 points Fixation en 3 points (surtout chez les patients conscients) = recommandation de la SFNEP Limite les auto-ablations de SNG Atteinte objectif Atteinte cible en minimum 72h Atteinte cible en minimum 12h Efficience de la NE → Atteinte de la cible énergétique le + rapidement possible Prokinétiques Prokinétiques débutés si TV>200ml et arrêt de la NE -Erythromycine débutée si TV>150ml à H+4 -Primperan débuté si TV>150ml à H+8 -Poursuite NE Maintien NE Systématisation thérapeutique 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

Consignes avant TDM/OHB/Bloc Pas de consigne Ancien protocole Nouveau protocole Avantages Consignes avant TDM/OHB/Bloc Pas de consigne -Arrêt uniquement au départ du service +/- vidange gastrique (bloc) -Reprise dès le retour dans le service Limite +++ la durée d’interruption de la NE Initiation NP NP souvent mise en place avant NE NP introduite uniquement si cible non atteinte à H+48 Moins de NP Durée initiation Prokinétiques Poursuite +/- aléatoire Prokinétiques instaurés sur une durée obligatoire de 5 jours 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

II.III Facteurs d’interruption de la NE TV incompatibles (> 500 ml) Départs du service de courte durée : OHB, TDM, bloc de courte durée (trachéotomie chirurgicale) Départs longue durée : Blocs Opératoires de longue durée 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

II.VI Difficultés rencontrées pour l’instaurer dans les nouvelles pratiques Réinjection des TV « sale » Prokinétiques poursuivis de manière aléatoire (recommandation de poursuivre 5 jours) Heure du changement de la tubulure DV (= possible selon la SFNEP) OHB + Examens + Blocs Post-extubation 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

III. Bénéfices de ce nouveau protocole après E.P.P Obtention des besoins en moins de 72h 6% → 54% Initiation de la NE dans les 48h 60% → 74% Absence d’interruptions d’apport entéraux de plus de 6h 36% → 54% 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente

LA FAIM JUSTIFIE LES MOYENS ! 08/12/2011 Conclusion Voie entérale bénéfique  initiation précoce E.P.P. → amélioration des pratiques dans notre service → délai d’initiation optimisé → cible nutritionnelle en maxi 72h Meilleure digestibilité  cible atteinte + rapidement Charge de travail diminuée pour les soignants Appropriation rapide de ce protocole dans nos pratiques Formation du personnel et réévaluation régulière de l’usage de ces recommandations LA FAIM JUSTIFIE LES MOYENS ! 04/10/2012 La nutrition entérale en Réanimation Polyvalente Nutrition entérale en Réanimation Polyvalente