Le « prendre soin » en Géronto-psychiatrie SECONDE JOURNEE GRENOBLOISE DE GERONTO-PSYCHIATRIE 17.10.13 Le « prendre soin » en Géronto-psychiatrie Michel BENOIT, MD, PhD Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques Hôpital Pasteur – CHU de Nice benoit.m@chu-nice.fr

Prendre soin…(1536) « prendre soin de la personne… » s’occuper du bien-être de qqn.. de manière appliquée, scrupuleuse.. être préoccupé par, veiller à… pourvoir aux nécessités, aux besoins matériels ou de santé de qqn… (qui ne prend pas assez soin de lui) s’occuper de qqn qui doit se faire soigner… tenir propre, soigneux… « prendre soin de l’environnement de la personne » état vestimentaire, apparence lieu de vie entourage

Le soin en gérontopsychiatrie Un soin psychiatrique à une personne qui a besoin d’être soignée, ayant une longue biographie dans un environnement mouvant avec des partenaires familiaux et professionnels multiples et changeants Un soin gérontologique approche multidimensionnelle tenant compte des fragilités gériatriques prenant en compte les comorbidités inévitables

Psychopathologie de la personne âgée Vision ancienne de la personnalité vieillissante (Minkowski 1938): « modifications du caractère qui, constatées d’une façon objective par les autres, échappent plus ou moins au sens critique du sujet lui-même : avarice, méfiance, attitude hargneuse, rétrécissement des intérêts, instabilité relative, égoïsme. » Des troubles spécifiques Pathologies psychiatriques persistant avec l’âge (ex. schizophrénies vieillies) Pathologies psychiatriques apparaissant avec l’âge (ex. dépression tardive) Perte d’équilibre psychique en lien avec vieillissement, autres affections et handicap (psychogériatrie) Détérioration cognitive, avec troubles psychiques et comportementaux (ex. Plan Alzheimer)

Préalables essentiels La connaissance de la pathologie, des traitements, des actions des autres soignants et intervenants, du mode de vie habituel, des conditions sociales et financières, des relations familiales, de la vie spirituelle et religieuse, des habitudes du patient...guide le soin. La connaissance des caractéristiques du vieillissement

Trois caractéristiques fréquentes Age le temps modifie les troubles psychiques préexistants, met en évidence des pathologies anciennes jadis compensées, modifie le rapport au monde (« un immigré dans le temps ») Intrication des troubles psychiques, somatiques, socio-familiaux

Trois caractéristiques fréquentes Dynamisme spécifique au sujet âgé Tendance à la régression: recherche de maternage et de dépendance Tendance au repli narcissique: installation et refuge dans la maladie Tendance à une apparente diminution de la libido: rend plus difficile toute mobilisation thérapeutique.

Quelques principes actuels Considérer la personne atteinte de troubles gérontopsychiatriques, rompre l’isolement Evaluer, dépister, ré-évaluer « L’évaluation tient le soin sous sa coupe »  Soigner: compenser plus que réparer Savoir être bientraitant Apprendre à ne pas être maltraitant Etre ambitieux, mais pressentir les limites

Quelques axes du « prendre soin » Un environnement adapté au patient Soutien et information aux aidants Soutien et formation des professionnels La formation aux recommandations de dépistage et de prise en charge des pathologies neuro-psychiatriques Améliorer la gestion dans les situations à risque pour la personne, pour l’environnement

1. Un environnement adapté au patient, autour d’un projet Aménagement de l’environnement spatial: lutte contre déambulation, stress temporel: emploi du temps stable et familier exposition à la lumière, activité physique et augmentation de la température du corps humain En priorité, celui auquel il s’est adapté ou souhaite s’adapter…

A ÉVITER Sur-stimulation ou sous-stimulation Éclairage défectueux Bruits intempestifs Modifications brutales de l’environnement Déménagements, déplacements répétés Infantilisation, familiarité déplacée... Un milieu inadapté ou des attitudes inadaptées des proches peut contribuer à l'apparition de SPC ou les aggraver.

Personnalisation du projet de vie en EHPAD

2. Soutien et information aux aidants Objectifs encourager leurs attitudes positives augmenter leur sentiment d’efficacité diminuer leur sentiment de fardeau favoriser leur bien-être utiliser au mieux les ressources humaines et matérielles potentielles.

2. Soutien et information aux aidants Moyens Favoriser les relations (bonnes) entre le patient et l’aidant Essayer de respecter le modèle « hiérarchique compensatoire » Améliorer leur repérage des facteurs favorisant les troubles, leur compréhension, favoriser les attitudes relationnelles bienveillantes Les inciter à agir, les aider à trouver des aides Veiller à la prise en charge de leur santé physique et psychologique

3. Soutien et formation des professionnels « savoir être » et « savoir faire », à la base de l’approche de « bientraitance » Les actions préventives médicales et soignantes La connaissance des risques de iatrogénie et de maltraitance

Ex. de savoir-être et savoir-faire

4. formation aux recommandations de prise en charge des pathologies neuro-psychiatriques Dépister et traiter les troubles les plus fréquents dépression, anxiété Eviter la résignation ou la maltraitance dans les pathologies sévères et/ou stigmatisantes Pathologies « neurologiques » (démences, troubles psycho-organiques..) Pathologies psychiatriques chroniques (schizophrénies, troubles bipolaires, troubles sévères de personnalité)

Affection la plus fréquente chez personne âgée: les états dépressifs 5 10 15 20 25 30 35 40 Population gén.1,2 MG 3,4 Institution 2 Prévalence (%) Dépression majeure Dépression mineure 5% 15% 10% 20% 15–30% 25–40% 1. Gallo & Lebowitz. Psychiatric Services 1999; 50: 1158–1166; 2. Djernes. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 372–387; 3. Friedman et al. Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 28–41; 4. Zung et al. J Fam Pract 1993; 37 (4): 337–344

Mobiqual, 2007, 2012

Principes de prise en charge de dépression Objectifs Obtenir la rémission la plus complète Préserver les capacités fonctionnelles Prévenir les rechutes et les récidives Comment ? Traitement médicamenteux Accompagnement psychologique précoce Amélioration du soutien social et familial Implication de réseau Alliance intervenants – patient – entourage ++ Dépression et symptômes dépressifs chez le sujet âgé, SFGG, 2007, 2012

Intervention: ≥ 1-2 visites / sem par membre d’une équipe mobile multidisciplinaire + contacts téléphoniques + intervention de crise au besoin

+ Réduction coûts / an (8752 € / 21021 €) Klug G. et al. Br J Psychiatry, 2010, 197: 463-467

Pathologies neuropsychiatriques Considérer toujours les causes (Felix qui potuit rerum cognoscere causas…) Personnalité Biographie Environnement actuel Relations interindividuelles Affections intercurrentes Iatrogénie Retentissement affectif Symptômes psycho- comportementaux Dysfonctionnement cérébral Pathologies neuropsychiatriques Troubles cognitifs Incapacités physiques

5. Améliorer la gestion dans les situations à risque pour la personne, ou pour l’environnement

Consommation psychotropes (Cohorte Paca-Alz) 73% ont eu au moins une délivrance de psychotrope dans l’année (2008)

Ex: PRINCIPES DE TRAITEMENT DES SCP HAS, 2010

SAVOIR GÉRER

Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer la plupart des variables chez la majorité des patients avec UNE approche standardisée pour des troubles et une affection multifactoriels dans des environnements très hétérogènes Un environnement de soins amélioré est nécessaire

L’organisation du soin Une approche en réseau Des équipes spécifiques, fixes et/ou mobiles Des unités de recours spécifiques

1. Un réseau de soins à structurer Les différents acteurs de la chaine de soins se connaissant souvent mal, sont mal coordonnés, et leurs relations avec le secteur médico-social sont hétérogènes et rarement structurées L’organisation des soins gérontopsychiatriques doit être organisée et régulièrement adaptée, au sein des filières sanitaires et médico-sociales La constitution d’un réseau de prise en charge gérontopsychiatrique est souhaitable, constitué et coordonné par un comité spécifique de territoire de santé

Ex: Application à prévention suicide Structurer le parcours de soins et organiser la coordination entre la psychiatrie, la gérontologie et la médecine générale ! Différents niveaux d'alerte, avec intervenants pré-identifiés dans leur mission, formés "personnes sentinelles" en contact direct personnes analysant l'alerte: MG, secteur médico-social, Clic personnes traitant l'alerte: équipes médico-sociales, Clic, CCAS, réseaux et filières gériatriques, secteur psychiatrique, en lien avec le généraliste. Comité national pour la bientraitance et les droits des personnes âgées et des personnes handicapées (CNBD), 2013

2. Des équipes spécifiques Que ce soit pour des situations individuelles comme pour des organisations locales, les liaisons entre les différents partenaires sanitaires et médico-sociaux doivent être structurées et renforcées avec l’aide d’une équipe mobile de coordination et de liaison gérontopsychiatrique par territoire de santé mentale adossée à une unité d’hospitalisation gérontopsychiatrique fonctionnant en partenariat avec les équipes mobiles gériatriques,

3. Des unités spécifiques Accès aux soins psychiatriques spécifique pour les personnes âgées faible et très hétérogène Offre en gérontopsychiatrie réduite et inégalement répartie ou structurée Offre d’hébergement pour les personnes souffrant de troubles psychiatriques dans le secteur médico-social est de plus en plus réduite les articulations des soins psychiatriques avec les soins gériatriques et le réseau médico-social sont le plus souvent peu formalisées et hétérogènes.

Le prendre soin en gérontopsychiatrie Accès aux soins rapide, gradué et coordonné Recours possible à des unités de gérontopsychiatrie hospitalisations de court séjour (#15j) et/ou HDJ pour bilans et adaptations thérapeutiques pôle ressource pour les établissements sanitaires et médico-sociaux : consultations spécialisées plateau technique diagnostique et thérapeutique, bilans conjoints somato-psychiques, Aide à constitution d'un réseau, avec conventions équipes mobiles de gérontopsychiatrie, HAD centres référents pour la formation des personnels médicaux et soignants, pour la recherche