Les AINS en rhumatologie Dr M. Boukredera rhumatologue libéral Constantine el-meghaier 2013

Hippocrate : - bases scientifiques de la thérapeutique - aphorismes (description clinique de la douleur aigue)

médecine Egyptienne ancienne écorce de saule

les médecins du moyen âge - la saignée.

« s’il y a douleur il y a souffrance » (René Descartes) - réflexion très cartésienne (1596 - 1650)

Aspirine 1ère forme Galénique contre la douleur & l’inflammation. Félix Hofmann en 1888. (Acide acétyl salicylique)

Découverte de la formule du cortisol en 1939 naissance des corticoides. (prix Nobel ) Edward Calvin Kendall

naissance du premier anti-inflammatoire non stéroidien en 1949. Phénylbutazone

1973 Sir John Vane : - mécanisme d’action des AINS inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox).

AINS COX des prostaglandines (PG) Vertus thérapeutiques Effets indésirables Même origine

AINS inhibition Cox PG - vertues thérapeutiques - effets délétères ( même origine )

PG Agrégation Motricité Inflammation plaquettaire bronchique et vasodilatation utérine ä perméab. Vx Rétablissement PG Perméabilité Flux Sg. Rénal du canal art Centres de la Protection Sensibilisation Thermorégulation gastrique des nocicepteurs

AINS Propriétés Pharmacologiques communes Anti-inflammatoire Antalgique Anti-pyrétique Anti-agrégant plaquettaire Mécanisme d’action Inhibition de COX  Diminution de la synthèse des PG

Il existe au moins 2 isoformes de COX COX1 – COX2

Propriétés respectives de COX1 & COX2 Localisation du gène Chromosome 9 Chromosome 1 - Homologie - Cox espèces  - Cox même espèce 90% 60% Localisation cellulaire Plaquettes Estomac Rein Cellules endothéliales Monocytes Cellules synoviales Chondrocytes Cellules Tm Fibroblaste Régulation Constitutive (x2-4) Inductible (x100) Effet glucorticoïdes Nul ou très faible Inhibition

Homéostasie Inflammation Voie de la COX1 Voie de la COX2 TXA PGI2 PGE2 PGE2 PGI2 Homéostasie Inflammation

Deux types de cyclo-oxygénase COX1 COX2 -P G protectrices « Keeping house »  (constitutive) Importante pour . Muqueuse gastrique & intestinale . Rein, plaquettes . Endothélium Vx - PG médiateurs de l’inflammation  (induites) - Au niveau du site inflammatoire induite/ cytokines & métaloprotéases Expression constitutive . Cerveau . Rein (animal)

Quel est l’intérêt de la découverte des deux Iso-enzymes COX1 & COX2 ?

Hypothèse AINS classiques : AINS idéal : - Inhibent COX1 et COX2 - Inhibe COX2 (voie délétère) - Épargne COX1 (voie constitutive)

Stimulus inflammatoire Stimulus physiologique Anti-COX2 Ac. Arachidonique COX1 constitutive COX2 inductible AINS PG TXA2 PGI2 PGE2 (fonctions physiologiques) Inflammation, douleur & fièvre

Blocage du canal Cox par un AINS classique. Cox2 Spécifiques.

Classification des AINS Rapport Cox2 / Cox1 élevé - AINS Cox1 sélectif (Aspirine) & AINS classiques Rapport Cox2 / Cox1 faible - AINS Cox2 préférentiel (Meloxicam) - AINS Cox2 sélectif (les coxibs)

COX2 seule impliquée dans les phénomènes inflammatoires Inhibition de COX1 n’a aucun bénéfice thérapeutique Inhiber COX2 en épargnant COX1  Action anti-inflammatoire et antalgique  COX2 = Cible thérapeutique (action contre la douleur et l’inflammation)

Ains = classe de médicaments les plus prescrits. Complications digestives souvent graves - 1000 à 1500 décès /ans > SIDA & certains cancers impose un certain nombre de règles de prescription

Recommandations HAS/AFSSAPS - au nombre de 16. -aider le praticien à faire bon usage de cette classe thérapeutique (ains).

Rhumatimes inflammatoires chroniques : - posologie minimale efficace . Contrôle doul & RM - arrêt ains si rémission. - reprise ains si poussée. 1

Lombalgies aigues et/ou lombosciatalgie Rhumatismes abarticulaires - durée du trt 10j - évaluation clinique avant prolongation 2

Lombalgie chronique & rachialgie chronique - il n’est pas conseillé un trt au long cours par ains. 3

Arthrose - indication : . poussée douloureuse aigue . Poussée congestive Trt au long cours Déconseillé 4

Quelle serait la meilleurs prévention des complications digestives ? ( ulcère du haut et bas tractus digestif, hémorragie , perforation).

Eviter de prescrire les ains c/sujets à risque - sujet > 65ans - ATCD ulcère GD - ne pas prescrire à des doses > doses recommandées. - ne pas associer 2 ains en même temps 5

Si prescription ains nécessaire c/sujet à risque - trt préventif ( misoprostol ou IPP ) - association IPP-ains reduit le risque mais ne protège pas totalement surveillance maintenue & attentive - anti-H2 & pansements gastriques ne protègent pas. 6

il n’existe aucun trt capable de prévenir totalement les complication GD graves c/ patients sous ains. 7

Quand faut-il faire une fibroscopie à titre préventif ? - réponse : doit faire l’objet d’une réunion de de consensus. 8

Il faut éviter de prescrire des ains à des patients à risque d’IRA fonctionnelle. - âge >75ans - trt diurétique - patient sous IEC - déhydratation - régime désodé - insuffisance cardiaque - IR ou hépatique en cas de nécessité : ains ½ vie courte. 9

c/sujet >70ans avec risque digestifs & d’IRA comorbidité (interactions médicamenteuses) - respecter les recommandations suivantes :

Réduire les doses par rapport au poids Eviter ains ½ vie longue Eviter les indoliques Clairance créat >30ml/mn Associer IPP ou misopostol Surveiller TA, prise de poids, oedèmes. 10

Avant de prescrire un ains : - estimer le rapport bénéfice/risque - rechercher facteurs de risque - bien poser l’indication 11

Association dangereuse : - ains + aspirine > 500mg/j - ains + ains à dose antalgique 12

Interactions médicamenteuses : - avertir les patients quant à certains médicament en vente libre. ( aspirine & ains à dose antalgique) 13

Ains & anti- vit K ou héparine Association fortement déconseillée 14

Ains par voie IM - il n’y a pas lieu de prescrire un ains / voie IM plus de 2 à 3jours. - voie IM>3jours intérêt de nature psychologique. 15

Ains & grossesse : - il n’y a pas lieu de les prescrire au 3ème trimestre. dispositif intra-utérin : - ne diminuent pas l’efficacité du stérilet. 16

Association ains & corticoides : - à éviter en pratique courante - exception : . PR résistante . Connectivite . Néoplasie - éviter si Ctc > 10mg/j de prednisone

Merci.