Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur Organisation de la prise en charge des personnes âgées fragiles : réseau Gérard Cuny Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions, moyens Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles Au service de la personne âgée : BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée l’existant Activités de formation, d’information, de recherche, de prévention : Travail des commissions : formation, éthique, recherche, Création d’un annuaire médico-social, Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités Participation à des manifestations, enseignement Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles Convention constitutive : « Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des aides de qualité et de proximité, en préservant chaque fois que possible le désir de la personne de rester à son domicile. » « Il favorise la coordination et la continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. » NOTION DE PROXIMITE DU RGC / Utilisation de l’existant

réseau gérard cuny : Les « mots-clés » Prévention, éducation thérapeutique Évaluation médico-psycho-sociale individualisée : Évaluation gériatrique standardisée Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels.  Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire.  Partage d’informations

Évaluation globale : « Évaluation gériatrique standardisée » Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés en gériatrie ; Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations objectives, interprétables et reproductibles ; Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive, différents paramètres : - Fonctions cognitives globales - État nutritionnel - Risque de chute, équilibre - Douleur - Moral - Autonomie - Déficit sensoriel - Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1) Statut : Association loi 1901, à but non lucratif Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec toutes les structures existantes Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail, site Internet Équipe opérationnelle : 1 ETP médecin coordonnateur 2 ETP infirmière coordinatrice 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2) Assemblée générale Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS … Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens, dentistes Associations aide à domicile et SSIAD Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD Usagers : Associations de bénévoles / caritatives Collectivités territoriales : CUGN, CG Membres honoraires, de droit, invités et CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion Etre âgé de plus de 60 ans Habiter Nancy ou son agglomération Présenter une difficulté pour une activité de la vie quotidienne (Téléphone, transports en commun, médicaments, budget) Ou avoir au moins 3 critères de fragilité (ci-après) Vivre au domicile

Critères de fragilité Contexte médical Contexte social et sanitaire Support social inadéquat (isolement, pauvreté, logement inadapté) Sédentarité, confinement, instabilité à la marche Hygiène insuffisante (incontinence, négligence du corps/de l’environnement) Déficience sensorielle mal compensée Contexte médical Comportement inadapté (démotivation, déclin des fonctions cognitives, épisode confusionnel, dépressif…) Baisse des réserves nutritionnelles Poly-pathologie, poly-médication Hospitalisations itératives non programmées Chute(s) avec incapacité à se relever seul

Procédure de prise en charge Accueil, écoute : par mail, tél, fax, … Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage Enquête d’environnement : « état des lieux » Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale » Examen avec la personne et son entourage des solutions existant en matière d’aides et/ou d’hébergements : orientations, propositions, coordination, concertation … Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences - A l’admission aux urgences, au domicile : recours au « dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC) Aux urgences : contact avec le réseau si : Hospitalisations itératives non programmées Retour à domicile à « sécuriser » Projet de vie / projet de soins difficiles Suspicion de maltraitance au domicile Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière gériatrique …

 Amélioration de la qualité des soins  Objectifs - Éviter les allers et retours des patients entre le domicile et le SAU Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile (ville/hôpital) Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire durée de séjour en UHCD Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité  Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge et d’accueil de proximité

A domicile Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales, Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à Domicile, prestataires === prescription médicale === Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas, téléassistance, aménagement du domicile, protections, aide au transport … == APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

Évaluation pluridisciplinaire -Les structures d’accueil- Un parcours de soins En lien avec la filière gériatrique hospitalière Structures d’évaluation : Évaluation pluridisciplinaire Hôpitaux de jour gériatrique Consultations mémoire Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique Hébergement collectif : Types : Accueil temporaire/définitif Accueil de jour Lieux : Foyer pour personnes âgées EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

HOSPITALISATION DE JOUR ACCUEILS DE JOUR HOSPITALISATION DE JOUR HOSPITALIER Sanitaire Modalité : Prescription médicale Lieu : Hôpitaux de jour Objectif : - bilans médicaux gériatriques - Évaluation gérontologique standardisée - suivi de pathologie gériatrique - éviter les hospitalisations classiques Financement : - Sécurité sociale, Tarification à l’acte Transport : - Sécurité sociale Projet de soins ACCUEIL DE JOUR FOYER Médico-social Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure Lieu : E.H.P.A.D ou Accueil de jour Objectif : - soulagement familial - rupture de la solitude - maturation et préparation de l’entrée en hébergement Financement : - A.P.A - personnel Transport : - personnel Projet de vie Dr. M.H. NOEL Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU de Brabois. Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de pathologies gériatriques. ) 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur. Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions Évaluation et expertise : diagnostics des pathologies aiguës et chroniques Soins et réadaptation : programme adapté de soins pour des pathologies chroniques. Particulièrement réadaptation motrice, cognitive, troubles comportementaux ou psychiatriques, aux gestes quotidiens, sociale Aide, soutien, éducation pour les aidants

HEBERGEMENT TEMPORAIRE HOSPITALISATION DE REPIT ACCUEIL TEMPORAIRE HEBERGEMENT TEMPORAIRE E.H.P.A.D Médico-social Modalité : Prise de contact directe de l’aidant naturel avec la structure Lieu : - E.H.P.A.D de proximité - contacter le Conseil Général pour connaître les possibilités Objectif : - soulagement familial - situation de crise (inondation du logement, rupture du réseau de soutien, chute, canicule…) - retarde et prépare l’entrée en institution - socialisation - rupture de solitude Financement : - personnel - parfois plan A.P.A - convention CRAM, EDF… Transport : - personnel HOSPITALISATION DE REPIT HOSPITALIER Sanitaire Modalité : Prescription médicale Lieu : Demande d’entente préalable par le médecin traitant pour une entrée en SSR Objectif : - soulagement familial - situation de crise de patients fragiles et très dépendants avec un niveau de soin important Financement : - prise en charge sécurité sociale en SSR Transport : - Sécurité sociale Dr. M.H. NOEL Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement collectifs Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés par les communes. NON MEDICALISES EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état nécessite une assistance pour les actes de la vie quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24. MEDICALISE Unités de soins de longue durée (USLD) : service hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de pathologie chronique lourde à risque de décompensations fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage gériatrique … Organisé, de proximité, Avec des missions bien spécifiques pour chacun, Essayant de répondre à chaque situation Le réseau gérontologique : un moyen de nouvelles pratiques interprofessionnelles avec comme règles: Le respect des chartes éthiques La libre adhésion la non concurrence L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique Une prise en charge globale en interdisciplinarité décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR, PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….) création de liens, notamment avec le monde social : rencontres, dans le cadre des formations par exemple. En fonction des situations prendre des décisions rapidement ou prendre le temps. Aide des patients et des familles à cheminer face à des situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas préparés. Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la personne : transversalité Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY 03 83 45 84 90 docteur@reseaugcuny.fr