VACCINATIONS QUOI DE NEUF EN 2008 ADSL 23Septembre 2008 Philippe REINERT

ENCORE DES PROGRES A FAIRE!!! ROUGEOLE: 1500 cas en Suisse en 2006-2007 France:épidémies : mars 2008:140 cas Recommandations : 2 doses++ et rattrapage des adultes:< 28 ans:un MMR >28 ans un MMR si pas d’antécédent de rougeole et sérologie négative :profession de santé

COQUELUCHE Le vaccin ne protège que 10 ans,la maladie guère plus Vaccination par un vaccin dTCoq Polio à l’occasion d’un rappel décennal DtPolio de tout le personnel médical et paramédical des maternités et prenant en charge les moins de 6 mois Délai: entre le dernier dTPolio: 2 ans et non 10. Un mois si épidémie Et de s futurs parents+++ COCOONING

Coqueluche 1ème cause de décès d’origine infectieuse avant 6 mois (Service de Réanimation pédiatriques français 2000)

COQUELUCHE CHEZ L’ADULTE Etude MG Ile de France 1999 Toux + de 8 jours,moins de 31 jours Diagnostic:PCR,sérologie Résultats: 32% de coqueluches OMS résurgence périodique depuis les années 1980 Toux plus de 8 jours et moins de 31 jours

Coqueluche - Vaccin Rappel - 18 mois - 11 - 13 ans + + + ( 1990) TETRAVAC°INFANRIX : rappel adulte ( dTCoq ac Polio) 2004 (durée de l’immunité = 10 ans) REPEVAX BOOSTRIX Une solution le Cocooning !

RENACOQ:COQUELUCHES HOSPITALISEES EN 2004 Recrudescence:269 cas Moins de 6 mois:60% Moins de 3 mois:138 cas:réa++ Statut vaccinal:aucun 3 doses Cas groupés:64% Parents contaminateurs( moins de 6 mois)42%!!! BEH 25 avril 2006

COCOONING Vacciner le futur père dés le début de la grossesse par Boostrix ou Repevax Vacciner la mère après l’accouchement Vérifier que la fratrie est bien vaccinée

VACCIN PNEUMOCOCCIQUE Avant 2006,seule la France ne recommandait pas la vaccination systématique de tous les enfants de moins de 2 ans Résultats:jusqu’en 2006,malgré une couverture vaccinale de 50%,le nombre de cas de méningites ne diminuait pas! Aucun échec vaccinal (4 doses)

Evolution of the incidence (/100 000) of pneumococcal meningitis in French children < 2 years old (EPIBAC) 38.6% decrease* *P<0.001 Reseau Epibac (surveillance des infections invasives à Haemophilus influenzae,…); Données épidémiologiques 2005.(25 octobre 2006). http://www.invs.sante.fr/actualite/

MODIFICATIONS DES RECOMMANDATIONS EN JUIN 2006:ENFIN!!! Indications; tous les enfants de moins de 2 ans Couverture vaccinale en 2007: 70% Diminution des méningites: 38% Diminution des infections invasives:29%

Résistance aux antibiotiques du pneumocoque souches de toutes origines, tous âges % de sensibilité réduite à la pénicilline Plan antibiotiques Prevenar 13

Nombre de cas estimés d’infections invasives à pneumocoques à sérotypes vaccinaux prévenues aux USA CDC,USA, année 2003 par rapport à 1998-1999 Effet direct : Nb d’IIP SV évitées en 2003 = (Nb moyen IIP SV 1998- 1999 chez les <5 ans)X couverture PCV7 en 2003 avec 3 doses (68,1%) X efficacité de Prevenar pour IIP SV (93,9%) Effet indirect : Nb d’IIP SV évitées en 2003 = (Nb moyen IIP SV 1998 – 1999 tous âges confondus – Nb moyen IIP SV 2003 tous âges confondus) – nb de cas IIP SV évités en 2003 par effet direct Le calcul des cas indirects prévenus ne tient pas compte du remplacement Calendrier vaccinal 2006. Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France, 19 mai 2006. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°29-30/2006, 18 juillet 2006 : 211-226. http://www.invs.sante.fr/beh/ CDC. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal diseases. United states, 1998-2003. Morbidity and Mortality Weekly Report, CDC, 2005, vol.54 No. 36

Pai R et al. J Infect Dis 2005 in press Rates of serotype 19A IPD ABCs July 1999-June 2004 (Pai R et al, JID 2005) <5 years All ages 5+ years Pai R et al. J Infect Dis 2005 in press 15

Les limites de Prevenar En France, il couvrait environ deux tiers des sérotypes des Infections invasives à pneumocoque (et plus pour les sérotypes résistants aux AB) ……. mais pas 100% ! Couverture limitée (environ 30%) des Pleuro-pneumopathies Ne contenait pas le 19A (récidives et échecs d’OMA ++) Augmentation de la proportion des infections pneumococciques sérotypes non vaccinaux

AVENIR DE LA VACCINATION PNEUMOCOCCIQUE Dans quelques semaines: nouveau schéma vaccinal: 2 doses + un rappel au lieu de 3 doses+ un rappel= économies!! Protection identique Dans 2 ans: nouveaux vaccins à 10 et 13 valences( au lieu de 7) contenant les sérotypes émergents

HEPATITE B Enfin le vaccin Hexavalent INFANRIX HEXA est remboursé: Schéma vaccinal: 2,4 mois et 3ème dose au moins 5 mois plus tard Risque de sclérose en plaques: étude pédiatrique française: 500 enfants et adolescents atteints de SEP:aucune corrélation avec la vaccination;la vaccination ne modifie pas le cours de la maladie(Tardieu)Facteurs de risque: mononucléose et tabagisme

Impact du Rotavirus en France Evénements 14 décès 10 000 hospitalisations Consider the estimated global prevalence of rotavirus disease to understand its impact1: Annually, rotavirus is responsible for approximately: 111 million episodes of gastroenteritis requiring home care alone 25 million cases requiring a clinic visit 2 million cases requiring hospitalization A median death rate of 440,000 in children less than 5 years old This means that by the age of 5 years: Almost all children will have an episode of rotavirus gastroenteritis, 1 in 5 will require a clinic visit, 1 in 65 will require hospitalization, and An estimated 1 in 293 will die 1Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572 125 000 consultations 500 000 episodes

APPROCHES VACCINALES Immunité anti-rotavirus mal connue: muqueuse,IgAs:peu de corrélation sérologie/protection Vaccins sous unitaires ou inactivés: irréalisables Vaccins vivants atténués:Rotaschield,Rotarix,Rotateq

VACCINS: APPROCHE JENNERIENNE HYPOTHESES -les souches humaines de Rotavirus ne sont pas responsables d’IIA Le sérotype/génotypeP1A est le plus répandu parmi les sérotypes G1,G3G4G9 et conférerait une immunité croisée.. Ne concerne pas G2 Choix de ROTARIX monovalent

CHOIX DU ROTATEQ Vaccin pentavalent:souche bovineP7(5) G6 ayant incorporé les gènes humainsVP7 codant les proteines sérotypiquesG1G2G3G4 et le gène VP4 codant P1A - le risque d’IIA est lié à la souche simienne -les 5 sérotypes couvrent les plus fréquents aux USA et en Europe!

ETUDES CLINIQUES: EUROPE Rotateq: GE sévères 100% GE simples 70% Rotarix: GE sévères 90% GE simples 73% Vesikari PIDJ Jan 2006

QUESTIONS Priorité aux PEVD…mais le PRIX Les études ont porté surtout sur la tolérance Acceptation par le public? Problématique proche du vaccin antigrippal Seules 25% des GE Graves ont reçu des SRO(Martinot)

Les infections à papillomavirus sont très fréquentes Hautement contagieux Environ 70 % des femmes sexuellement actives seront infectées par le papillomavirus au cours de leur vie 1, 2 Transmission par contact génital The virus is also very resistant in external environment and can remain on surfaces or clothes. 1. Koutsky,L. "Epidemiology of genital human papillomavirus infection." Am J Med 102, no. 5A (1997): 3-8 2. Bosch,F.X. and de Sanjose,S. "Chapter 1: Human papillomavirus and cervical cancer - Burden and assessment of causality." Journal of the National Cancer Institute.Monographs 31 (2003): 3-13.

Le Papillomavirus humain (HPV) et cancer du col 99,7% des cancers du col de l’utérus contiennent de l’ADN de Papillomavirus humain1 Dans plus de 70% des cancers invasifs, il s’agit de HPV 16 ou 182 06 HPV 006 02/06 1. Walboomers J et al., J.Pathol 1999; 189:12-8. 2. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, et al. British J.Cancer 2003 ; 88:63-73.

Nombre de cas estimés en 20022,3 Morbi-Mortalité Décès en 20001 1 004 3 387 Nouveaux cancers du col de l’utérus en 20001 0.29% ~17 400 HSIL-CIN2/3 % d’anomalies sur une analyse de 247 000 frottis2 Nombre de cas estimés en 20022,3 1.12% ~67 200 LSIL-CIN1 1.32% ~79 800 ASCUS Frottis cervicaux en 20023 6 000 000 Malgré le dépistage, une problématique fréquente Une priorité de santé publique2 HSIL–CIN2/3 : Lésions de haut grade LSIL–CIN1 : Lésions de bas grade ASC-US : cellules atypiques de signification indéterminée (Atypical Squamous Cells of Undetermined Signifiance) 06 HPV 006 02/06 1-Exbrayat C. InVS 2003 ; 107. 2.Bergeron C, et al. BEH 2005; 2:5-6. 3. ANAES, Évaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV). 2004 :18.

HPV: REPONSE IMMUNE Après primo-infection: les anticorps anti capside L ( IgG1) apparaissent18 mois plus tard dans 60% des cas Ces anticorps disparaissent ou persistent 10à 20 ans Anticorps neutralisants, protègent contre une nouvelle infection Immunité cellulaire dirigée contre les proteines précoces E:les CD 8+sont seuls capablesd’éliminer les virus intacellulaires,et font régresser les dysplasies

CONSEQUENCES Les vaccins actuels n’induisent que des anticorps neutralisants:ils protègent contre une infection Mais n’ont aucune action sur les virus intra-cellulaires,donc sur les dysplasies(pas d’immunité cellulaire après vaccination)

COUT DU DEPISTAGE Le nombre de frottis cervico-utérins remboursés par l’assurance maladie sur 3 ans permettrait de couvrir la quasi-totalité des femmes de la tranche d’age 20-60 ans Efficacité du dépistage: Finlande; avec 93% des femmes dépistées, diminution de80% de l’incidence et de la mortalité par cancer du col!! Etude française:49% des cancers du col sont survenus chez des femmes ‘bien suivies’!!!(2006)

LES CERTITUDES Le vaccin induit des réponses anticorps très élevées( supérieure à l’immunité naturelle) pour les 4 sérotypes Les taux demeurent stables au moins 10ans La protection contre les lésions cervicales de haut grade(CIN2/3) dues à HPV 16 et 18 est proche de 100% et de 99% contre les condylomes dus à 6 et 11 Protection contre les lésions vulvaires et vaginales

RECOMMANDATIONS CSHPF VACCINER TOUTES LES JEUNES FILLES DE 14 ans,avant qu’elles ne soient exposées au risque de l’infection HPV PROPOSER LE VACCIN AUX JEUNES FILLES ET JEUNES FEMMES DE 15 à 23 ans, qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant le début de la vie sexuelle

RECOMMANDATIONS ORGANISER LE DEPISTAGE DES LESIONS DU COL SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE DE METTRE EN PLACE UNE CAMPAGNE DE COMMUNICATION D’ELARGIR LES DISPOSITIFS ACTUELS POUR PERMETTRE UNE PRISE EN CHARGE FINANCIERE DES ADOLESCENTES SOUHAITANT ETRE VACCINEES SANS AVIS PARENTAL

BCG ON CIBLE OU PAS? 2008

Incidence de la tuberculose ( pour 100 000 habitants ) France métropolitaine, 1972-2004 ( InVS ) 22,4/105 9,2/105

BCG…LIBRES PROPOS!!! Epidémiologie.La Tuberculose régresse depuis les années 70,mais.. Son incidence chez les migrants est 13 fois supérieure,augmente de 8% par an BK multi résistants 82% chez les migrants.Incidencex par 2 en 2 ans QUE FAIRE?

TROIS ATTITUDES Vacciner tout le monde:intérêt à vacciner tôt les enfants à risque mais ID techniquement difficile chez le nouveau né risque de BCGite mortelle chez 10/15 enfants / an(DIC) dévalorisation des vaccins( fréquence des effets adverses après BCGID) BCG= vaccin égoïste !! La tuberculose de l’enfant n’est pas contagieuse

ARRÊT DU BCG Allemagne, Autriche Islande En Allemagne, mortalité identique à la France mais fréquence de la méningite X 2 Recrudescence des Mycobactéries atypiques ID positive => tt antituberculeux

VACCINATION SELECTIVE Belgique,Danemark,Espagne,Italie,Pays-Bas,Royaume Uni,Suisse ,Suède Populations risque difficilement identifiable Risque de stigmatisation ? Drépanocytose : dépistage ciblé très efficace

FAILLITE DU DEPISTAGE Disparitions dispensaires médico-sociaux; à Paris de 33 à 5 entre1960 et 1992 Médecine scolaire en voie de disparition Formation des médecins en santé publique? LA REALITE; échec du dépistage autour d’un cas

PRIORITE ABSOLUE : PLAN NATIONAL DE LUTTE Diagnostic précoce des TB-maladie Enquêtes autour des cas contagieux Dépistage précoce des TB-maladie Dépistage précoce des infections TB latentes Traitements bien conduits et supervisés des TB-maladie Augmentation considérable des prescriptions de traitement préventif des infections TB latentes Enfants et adolescents +++ Adultes

PLAN NATIONAL DE LUTTE Mise en place d’outils de suivi TB-maladie de l’adulte Fins de traitement TB de l’enfant ( méningites, miliaires ) Infection généralisée à BCG Mycobactéries atypiques Couverture vaccinale dans les populations ciblées

PLAN NATIONAL DE LUTTE Dépistage ciblé au sein des familles ou populations (adultes ou enfants) à risque, en particulier originaires de pays de forte endémie TB Dépistage systématique à l’embauche, avant prise de fonction par radiographie pulmonaire + consultation médicale de toute personne amenée à travailler au contact d’enfants < 15 ans immunodéprimée originaire d’un pays de forte endémie TB, en France depuis moins de 10 ans

Suspension de l’obligation vaccinale BCG RECOMMANDATIONS DU C.T.V. - C.S.H.P.F. UNE FOIS LES MESURES RENFORCEES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE MISES EN PLACE Suspension de l’obligation vaccinale BCG Vaccination fortement recommandée pour les enfants à risque élevé de TB Nés dans un pays de forte endémie TB Au moins l’un des parents est originaire d’un de ces pays Devant séjourner plus de 3 mois dans l’un de ces pays Antécédents familiaux de TB (collatéraux, ascendants directs) Autre situation jugée par le médecin (contexte socio-économique) Possibilité du maintien d’une recommandation ( non obligatoire ) pour tous les enfants

QUE FAIRE ? SUPPRIMER L’OBLIGATION VACCINALE QUI EST INDEFENDABLE!!! PRIORITE AU DEPISTAGE CHEZ LES ADULTES PRENANT EN CHARGE LES ENFANTS GENERALISER LE DEPISTAGE CHEZ LES SUJETS A RISQUE

ON EN PARLE… Hépatite A: vaccination généralisée:depuis 1999,en Israël :nourrissons à 18 et 24 mois. Résultats:aucun cas d’hépatite A chez les enfants: même politique en Catalogne Avantage cout-efficacité++ Vacciner les femmes enceintes contre la grippe:100 doses vaccinales évitent 50,6 épisodes infectieux chez le nourrisson et 10 chez la mère (Steinhoff IDSA Oct. 2006) Recommandations++ aux USA En France(CSHPF) vacciner les parents et l’entourage d’un prématuré

Les maladies infantiles DOUTES & CONTREVERSES Mum Personne n’attrape plusieurs maladies à la fois ! Meas Hib VZV Les maladies infantiles sont utiles ! Les enfants sains n’ont pas besoin de vaccins ! SEP AUTISME … Influ Les vaccins contiennent des trucs dangereux ! Di HBV bcg On vaccine beaucoup trop et trop tôt ! Myofasciite Même vacciné il a fait la rougeole

Merci de votre attention ! Documents Pr E. Caumes, photos G. Lecso, D. Richard-Lenoble, M. Danis,…