Distinguer le vieillissement pathologique du vieillissement normal JEUDI 25 mars 2010 REPER’AGE – Réseau de Santé Gériatrique EHPAD DOMAINE DU LAC - CONDE SUR ESCAUT Dr Denis LEFEBVRE Pôle de Gériatrie C.H. Le Quesnoy

Plan Introduction Définitions Origine du vieillissement Effets du vieillissement sur l’organisme Vieillissement pathologique Vieillissement réussi Conclusion

Introduction La physiologie et la physiopathologie du vieillissement J’ai dû faire un impair Je suis concerné : Professionnellement, Humainement.

1. Vieillissement : Définition Correspond à l’ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mur. Résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et de facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie.

1. Vieillissement : Définition Processus lent et progressif qui doit être distingué des effets des maladies. L’état de santé d’une PA résulte habituellement des effets du vieillissement et des effets additifs de maladies passées (séquelles), actuelles, chroniques ou aiguës.

Physiologie/physiopathologie du vieillissement Le vieillissement n’est pas une maladie Processus naturel le terme « vieillissement pathologique » fait appel à la notion de pathologie

Les effets du vieillissement sur l’organisme Les conséquences du vieillissement peuvent être très importantes chez certains sujets âgés et minimes voire absentes chez d’autres individus du même âge (vieillissement réussi, vieillissement habituel, vieillissement avec maladie).

Les types de vieillissement Le vieillissement réussi : - absence ou atteinte minime des fonctions physiologiques - absence de pathologie. - c’est l’un des objectifs principaux de la gérontologie préventive. - Ce modèle implique à la fois le fonctionnement physique, mental et psychosocial avec une dimension subjective importante incluant les notions de « bien être » et de « satisfaction de vie »

Les types de vieillissement Le vieillissement normal ou habituel : - atteintes considérées comme physiologiques de certaines fonctions, liées à l’âge, - sans pathologie bien définie. - Certaines de ces personnes âgées peuvent être considérées comme « fragiles ». - Le terme de fragilité est un concept gériatrique récent qui suggère un état d’instabilité avec risque de perte fonctionnelle ou de majoration de la perte fonctionnelle existante.

Les types de vieillissement Le vieillissement pathologique : - pathologie sévère évolutive ou compliquée - handicap et grande dépendance - 50 % des sujets présentent une altération cognitive - parfois rejet social - besoin sanitaire élevé - coût économique élevé

2. Mécanismes à l’origine du vieillissement Tous les mécanismes du vieillissement ne sont pas élucidés. A priori, vieillissement est un phénomène complexe et multifactoriel qui n’est pas la conséquence d’un seul mécanisme.

2. Mécanismes à l’origine du vieillissement origine génétique L’hérédité : les jumeaux, les centenaires, les syndromes du vieillissement prématuré, Les altérations acquises du matériel DNA : délétion, mutation Facteurs extérieurs, irradiations :modification des gènes, de la synthèse des protéines, perturbation du cycle cellulaire Facteurs intrinsèques, nombre de divisions cellulaires, travaux de Hayflick sur les lignées cellulaires : à chaque cycle de division, l’extrémité du chromosome (télomère) perd un fragment de DNA Longueur du télomère = horloge moléculaire du vieillissement ?

2. Mécanismes à l’origine du vieillissement théorie oxydative  La protection contre les radicaux libres et le stress oxydatif Oxygène responsable de la formation des radicaux libres Les radicaux libres sont à l’origine de réactions délétères de la cellule Il existe des mécanismes de défense contre les radicaux libres : * les mécanismes enzymatiques (péroxydase…) * les mécanismes non enzymatiques (vitamine E, C, cystéine) Les lésions amènent une diminution des fonctions progressives Dans quelques cas, l’administration d’antioxydants chez les animaux de laboratoire a montré qu’elle permettait d’augmenter la durée moyenne ou maximale de vie

2. Mécanismes à l’origine du vieillissement la théorie neuro-endocrinienne Souligne le rôle des deux grands systèmes de contrôle et d’intégration que sont le cerveau et les glandes endocrines Le cerveau a un rôle d’organe endocrine, les neurones communiquent par neurotransmetteurs, stimulation ou inhibition de la sécrétion hormonale hypophysaire et au-delà la sécrétion hormonale de la plupart des autres glandes endocrines Certaines hormones hypophysaires sont libérées de façon rythmique ou pulsatile Ces rythmes pourraient être régulés par des horloges biologiques ou des synchroniseurs présents dans l’hypothalamus ou dans d’autres régions du cerveau

2. Mécanismes à l’origine du vieillissement la théorie neuro-endocrinienne – exemples L’ablation de la glande pituitaire chez des animaux de laboratoire semblerait retarder les signes du vieillissement et pourrait avoir des propriétés pour allonger la vie de certains animaux. Des études suggèrent que la diminution de l’activité de l’hormone de croissance due à l’âge expliquerait plusieurs modifications associées au vieillissement normal

2. Mécanismes à l’origine du vieillissement la théorie neuro-endocrinienne Une diminution ou une augmentation du fonctionnement de l’axe cortico-hypothalamo-hypophysaire ont toutes deux été proposées comme facteurs à l’origine du vieillissement La glycation non enzymatique des protéines : modification des protéines à demi-vie longue,  renouvellement, interférence avec le collagène, modifications cellulaires (ex. : diabète, cataracte).

3. Les effets du vieillissement sur l’organisme Diminution des capacités fonctionnelles de l’organisme Cette diminution induit une réduction de la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression. Cette réduction fonctionnelle liée au vieillissement est très variable d’un organe à l’autre. De plus à âge égal, l’altération d’une fonction donnée varie fortement d’un individu âgé à l’autre

3. Effets du vieillissement sur le métabolisme Composition corporelle de l’organisme se modifie au cours du vieillissement, s’accompagne d’une réduction de la masse maigre et d’une majoration proportionnelle de la masse grasse (viscérale). Besoins alimentaires (qualitatifs et quantitatifs) sont sensiblement identiques à ceux d’adultes plus jeunes ayant le même niveau d’activité physique. Le métabolisme des glucides se modifie. La tolérance à une charge en glucose est réduite.

3. Effets du vieillissement sur le système nerveux Diminution du nombre de neurones corticaux Raréfaction de la substance blanche et la diminution de certains neurotransmetteurs intra-cérébraux (en particulier l’acéthylcholine). Augmentation du temps de réaction des fonctions motrices et sensitives.

3. Effets du vieillissement sur le système nerveux Réduction modérée des performances mnésiques notamment l’acquisition des informations nouvelles. Réduction et déstructuration du sommeil Réduction de la sensibilité des récepteurs de la soif Augmentation des temps de conduction des nerfs périphériques à l’origine d’une diminution de la sensibilité proprioceptive qui favorise l’instabilité posturale. Modification du système nerveux autonome

3. Effets du vieillissement sur le système cardiovasculaire Augmentation de la masse cardiaque et de l’épaisseur pariétale du ventricule gauche. Diminution du remplissage du ventricule gauche par défaut de relaxation ventriculaire. Modifications de la paroi artérielle, rigidification du collagène, altération de la vasomotricité artérielle ayant pour conséquence une augmentation des valeurs de la pression artérielle systolique.

3. Effets du vieillissement sur l’appareil respiratoire  compliance pulmonaire, thoracique, Réduction volume muscles respiratoires Réduction de la capacité ventilatoire Réduction du calibre des bronches distales Augmentation du volume aérien non mobilisable (diminution des débits respiratoires). Par ailleurs, la capacité de diffusion de l’oxygène et la pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) diminuent progressivement avec l’âge.

3. Effets du vieillissement sur l’appareil digestif Modifications de l’appareil bucco-dentaire,  flux salivaire,  sécrétion acide des cellules pariétales gastriques responsable d’une hypochlorhydrie gastrique. Temps de transit intestinal ralenti par  du péristaltisme  de la masse et du débit hépatique

3. Effets du vieillissement sur l’appareil locomoteur Vieillissement du muscle squelettique :  de la densité en fibres musculaires,  de la masse musculaire (sarcopénie) et  de la force musculaire. Vieillissement osseux :  densité minérale osseuse et ostéopénie (+++ chez la femme sous l’effet de la privation oestrogénique de la ménopause) et par  de la résistance mécanique de l’os.

3. Vieillissement sur l’appareil locomoteur Vieillissement du cartilage articulaire :  de son contenu en eau, réduction du nombre de chondrocytes et modification de sa composition en glycosaminoglycannes  génèrent amincissement du cartilage et altération des propriétés mécaniques à l’origine d’une fragilité.

3. Vieillissement sur l’appareil urinaire Perte du nombre de néphrons fonctionnels (variable d’un individu à l’autre) induisant une réduction de la filtration glomérulaire et des capacités d’élimination du rein Clairance de la créatinine des PA de 80 ans : environ la moitié de celle de sujets de 20 ans ayant le même poids Fonction tubulaire modifiée. Capacités de concentration et de dilution des urines diminuent progressivement.

3. Effets du vieillissement sur les organes des sens Le vieillissement oculaire : Réduction de l’accommodation (presbytie) Opacification progressive du cristallin (+ tardif) retentissant sur la vision (cataracte)

3. Effets du vieillissement sur les organes des sens Le vieillissement de l’appareil cochléovestibulaire : Perte progressive de l’audition (principalement sons aigus) à l’origine d’une presbyacousie

3. Effets du vieillissement sur les organes des sens Effets du vieillissement sur les organes sexuels : Chez la femme, ménopause : arrêt de la sécrétion ovarienne d’oestrogènes, disparition des cycles menstruels, involution de l’utérus et des glandes mammaires. Chez l’homme :  progressive de la sécrétion de testostérone,  volume de la prostate.

3. Effets du vieillissement sur la peau et les phanères Vieillissement cutané intrinsèque est caractérisé par une altération du tissu élastique, un épaississement fibreux du derme, un aplanissement de la jonction dermo-épidermique et une  du nombre de mélanocytes. Modifications plus prononcées sur les zones découvertes exposées aux rayonnements UV Peau prend un aspect plus pâle, marquée par des rides et des ridules,

3. Effets du vieillissement sur la peau et les phanères Vitesse de croissance des cheveux et des ongles  Réduction du nombre de mélanocytes contribue au grisonnement des cheveux. Activité des glandes sébacées, sudoripares, apocrines  (sécheresse cutanée).

3. Effets du vieillissement sur le système immunitaire Réponse immunitaire humorale globalement préservée chez les PA Réponses immunitaires à médiation cellulaire  (notamment celles impliquant les lymphocytes T).

4. Le vieillissement pathologique

4. Vieillissement pathologique : frontière entre non pathologique et pathologique La vieillesse n’est pas une maladie La vieillesse est un facteur favorisant des maladies, dont les effets se surajoutent au vieillissement normal Le vieillissement pathologique : vieillissement réussi et pathologies vieillissement normal et pathologies  Qualitativement, la frontière n’est pas toujours nette entre le normal et le pathologique (ex. : arthrose).

4. Vieillissement pathologique Polypathologie Maladies chroniques En moyenne : À domicile : 3-6 maladies chroniques qui aggravent maladies aiguës, surtout infectieuses très fréquentes En institution : 7 à 10 maladies Pathologies : parfois connues, parfois inconnues

4. Vieillissement pathologique : La place des soignants, les enjeux idées fausses  attitudes inadaptées : Tout vieux = un malade  surmédicalisation : tous les vieux ne sont pas des malades Vieux malade = d’abord vieux  sous-médicalisation les vieux malades ne sont pas des vieux normaux les vieux malades sont malades avant d’être vieux Vieux malade = jeune malade  mauvaises pratiques : les vieux malades ne sont pas des malades ordinaires les vieux malades sont des malades particuliers

4. Modèle théorique de défaillance Shéma de Jean-Pierre Bouchon

4. Vieillissement pathologique le diagnostic Interrogatoire difficile : Surdité : rarement (bien) appareillée Troubles vue : maculopathie, cataracte, glaucome Troubles langage : état bucco-dentaire, dysarthrie, aphasie Troubles mémoire : oublis bénins, détérioration intellectuelles Modifications psychiques : pudeur, méfiance, fatalisme, dépression, indifférence

4. Vieillissement pathologique difficulté du diagnostic Sémiologie clinique atypique : Discrète voire absence : phlébite, infarctus, ventre aigu, infections Trompeuse : Infections sous masques très divers : AEG non fébrile, fièvre isolée, confusion, déshydratation Confusion symptôme nombreuses pathologies : AVC, anxiété, infection, déshydratation, médicaments

4. Vieillissement pathologique difficulté du diagnostic Examens complémentaires : Invasifs, réalisation difficile, iatrogénie augmentée Non invasifs, rentabilité diminuée (radios, écho cœur) souvent nécessaires au choix thérapeutique

Évaluation autonomie/dépendance (ADL/IADL) Évaluation cognitive (MMS) 4. Prise en charge du vieillissement pathologique : l’évaluation gériatrique standardisée Évaluation autonomie/dépendance (ADL/IADL) Évaluation cognitive (MMS) Dépression (GDS) Évaluation visuelle et auditive Troubles de l’équilibre et risque de chute (Tinetti, get up and go test) Évaluation nutritionnelle (MNA)

Principaux objectifs : 4. Prise en charge du vieillissement pathologique : l’évaluation gériatrique standardisée Principaux objectifs : Améliorer la performance diagnostique Optimiser la prise en charge thérapeutique Améliorer la capacité fonctionnelle Améliorer la qualité de vie Optimiser les orientations de lieu de vie Réduire le recours inutile aux services de soins Structurer la prise en charge à long terme Dépister les personnes âgées fragiles Prévenir et devancer les complications

4. Prise en charge du vieillissement : démarches thérapeutiques Prise en charge pathologies chroniques Prise en charge pathologies intercurrentes Prise en charge pluridisciplinaire : kiné, ergo, infirmière, aide-soignant, psychologue, assistante sociale, auxiliaire de vie, orthophoniste, dentiste, médecin…

4. Prise en charge du vieillissement : démarches thérapeutiques réseau Reper’âge

5. Le vieillissement réussi Attention au jeunisme « Quand les vieillards sont sommés de « se grimer en jeunes » pour ne pas disparaître, c’est toute une civilisation qui risque de perdre la mémoire… » (extrait « Qui a peur des vieux ? » R. Debray) La nécessité de s’adapter « La vieillesse est un naufrage. Pour que rien ne nous fût épargné, la vieillesse du maréchal Pétain allait s’identifier avec le naufrage de la France ». Charles de Gaulle (âgé de 64 ans)

5. Le concept de vieillissement réussi La combinaison de trois éléments : la survie (longévité) la bonne santé (absence d’infirmité) et le bonheur

5. Le concept de vieillissement réussi La bonne vie selon Lawton est l’association de 4 dimensions indépendantes : des possibilités comportementales (santé, perception, comportement moteur et cognition), le bien être psychologique (bonheur, optimisme, conformité, réalisation), la qualité de vie perçue par le sujet (évaluation subjective, relation familiale, amicale, activités), l’environnement réel (logement, voisinage, revenus, activités).

5. Le concept de vieillissement réussi Le vieillissement réussi peut se différencier du vieillissement « habituel ». Vieillissement habituel résulterait de l’effet des facteurs extrinsèques sur le processus du vieillissement intrinsèque (une maladie, des conséquences, une résignation…) Pour le vieillissement réussi, l’effet des facteurs extrinsèques serait neutraliser dans le vieillissement réussi aboutissant dans ce modèle qu’à une perte fonctionnelle minime (une maladie, des conséquences, une résilience, des projets…)

5. Le concept de vieillissement réussi Les facteurs clés du vieillissement « réussi » : une optimisation sélective avec compensation. Le vieillissement réussi en terme d’espérance de vie : une longévité accrue et associée au sexe féminin, à l’activité physique, à l’absence de tabagisme, un fonctionnement cognitif satisfaisant, un niveau socio-économique élevé, à des activités de groupe, s’y associe le fait d’avoir été heureux, satisfait dans son travail, dans la vie ainsi que dans l’activité sexuelle.

5. A la recherche d’un vieillissement réussi : la place des soignants Cette prévention impose une nécessaire prise en compte globale des problèmes médico-psycho-cognitifs et sociaux Prévention somatique : contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, équilibration du traitement anti-hypertenseur en évitant l’hypotension, lutte contre le tabagisme, traitement des hypercholestérolémies, équilibration du diabète, favoriser l’activité physique, lutter contre la sédentarité

5. A la recherche d’un vieillissement réussi : la place des soignants Prévention de la dénutrition : vérifier l’accès à une nourriture équilibrée, apports éventuels de suppléments nutritionnels hyper-protidiques ou hyper-caloriques, surveillance du poids, maintien du capital bucco-dentaire, maintien des fonctions digestives, lutte contre la constipation Prévention neuro-sensorielle : dépistage et appareillage des déficits, intervention sur cataracte… Prévention des infections : vaccination anti-grippale, anti-pneumococcique, insuffisants cardiaques, bronchopathes.

5. A la recherche d’un vieillissement réussi : la place des soignants Prévention psychique : lutte contre l’isolement, favoriser le maintien des relations sociales et des activités collectives, intellectuelles et de stimulation, diagnostic d’une éventuelle dépression avec instauration d’un traitement adapté Prévention environnementale : aménagement de l’habitat, maintien des activités pouvant être réalisées par la personne âgée en évitant le maternage, en réalisant l’étayage, en suppléant si besoin.

5. A la recherche d’un vieillissement réussi La promotion de l’activité physique : à débuter à tout âge en cas d’handicap ou de maladies chroniques l’entretien et pas la performance pratique en groupe stimulante effet bénéfique sur la fonction cardiovasculaire, respiratoire, musculaire, métabolique et humeur

5. A la recherche d’un vieillissement réussi La promotion de l’alimentation Stimulation au quotidien Activités multiples (courses, conversations, préparation…) Convivialité Partage Souvenirs

CONCLUSION Qu’elle est la cause du phénomène de vieillissement ? Cette question considérée comme le but fondamental de la gérontologie (!) équivaut à demander « quelle est la cause du développement ? » De même la question fréquemment posée : comment le vieillissement peut-il être arrêté ou ralenti ? Revient à se demander comment le développement peut-il être arrêté ou ralenti ?