COURS 10 SES : Fondement de la médecine basée sur les preuves Mr Ravaud

Plan du cours Définition Pourquoi l’EBM Modèle de l’EBM Difficultés de l’EBM Principaux outils et niveau de preuve EBM classique versus EBM à partir de sources secondaires Limites de l’EBM Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Définition et historique de l’EBM Traduction EBM Historique Champs d’application Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Evidence Based Medicine ou médecine fondée sur les faits prouvés L’EBM est l’utilisation consciente, explicite et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en compte personnalisée de chaque patient. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Traduction d’Evidence-Based Medicine (Traduction problématique) Médecine fondée sur des faits prouvés Médecine fondée ou basée sur des preuves Médecine factuelle (office de la langue française) Médecine fondée sur des données probantes Médecine fondée sur le niveau de preuve. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Evidence-Based Medicine A new approch teaching the practice Evidence-Based Medicine working group Gordon-Guyatt (chair) Department of Medicine and Clinical Epidemiology and Biostatistic, Mc Master University. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Champs d’application Prise de décision dans les domaines Thérapeutique Diagnostic Pronostic Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Evidence-based Medicine Formation initiale Auto formation continue Méthode pour résoudre des problèmes médicaux pratiques dans la vie quotidienne Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

2. Pourquoi l’EBM Les traitements efficaces sont toujours potentiellement dangereux Variabilité des pratiques Exigence légitime patient Définition de la qualité des soins Réduire le délai résultats de la recherche = application de ces résultats chez les malades. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Evidence Based Medicine : apparition de traitements efficaces « la médecine utilisée était simple, inefficace et relativement sans danger. Maintenant elle est complexe, efficace et potentiellement dangereuse » (Chandler, BMJ, 1998) Tant que l’on ne dispose pas de traitements efficaces et/ou dangereux, il n’est pas grave que le malade ne les reçoive pas ou qu’il les reçoivent à tort. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Variation des pratiques selon les Etats. Carte des Etats Unis. Prostatectomie radicale : le taux selon les états américains de 50 pour 100 000 à New York jusqu’à 429 pour 100 000 en Alaska. Variation non due à une différence de cancer : variations injustifiées Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Variations de pratiques Variations de pratiques inexpliquées et inexplicables sont inacceptables Pour les malades (les malades ne peuvent comprendre que ce qu’on leur présente comme le meilleur traitement possible pour le problème ne soit plus le meilleur traitement possible s’ils vont voir un autre médecin) Pour les médecins Pour les financeurs Pour les politiques Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Définition de la qualité des soins Garantir à chaque malade l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé conformément à l’état actuel de la science médicale au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédure de résultats et de contacts humains. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Comment définir l’état actuel de la science Extraordinaire accélération de la production de connaissances donc l’état actuel de la science varie en permanence. La progression des connaissances scientifiques n’est pas linéaire et indiscutable (« l’évidence scientifique » se construit progressivement) 80% des médicaments prescrits par un médecins sont des médicaments pour lesquels il n’a pas eu de formation initiale. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Délai transposition des résultats de la recherche à la pratique 1601 : Captain Laster : jus de citron évite le scorbut 1749 : Lind (MD British Navy) : jus d’agrumes évite le scorbut. 1795 : la marine britannique approuve l’utilisation du jus de citron. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Réduire le délai recherche – application des résultats de la recherche L’EBM pour sauver des vies Thrombolyse dans l’infarctus du myocarde Preuve d’efficacité dans les années 1970 Largement recommande seulement 13 ans après (1988). Combien de patients sont décédés faute d’un tel traitement? Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

3. Modèle classique EBM Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Modèle de décision clinique basée sur des faits prouvés. Expérience clinique du médecin Données de la recherche Préférences du patient Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

4. Difficultés de l’EBM Quantité d’informations disponibles. Contraintes de temps des médecins. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

L’explosion du nombre de journaux scientifiques Premiers journaux scientifiques publiés : 1665 : Journal des savants – France Philosophical transactions of the Royal Society (UK) Année Journaux 1700 30 1800 750 1885 5 100 1895 8 500 1920 25 000 1930 36 000 1950 50 000 1960 60 000 1970 75 000 Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) Principale base de données bibliographiques Gérée par la National Library of Medicine Américaine Couvre les années 1949  nos jours 5200 journaux 37 langues Accès libre et gratuit aux résumés des articles (www.ncbi.nlm.nih.gov) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

MEDLINE www.nlm.nih.gov/PUBMED Accès gratuit Recherche simple ou compliquée Croisement de mots clés 16 millions d’articles (résumés) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

MEDLINE 16 millions d’articles sciences de la vie et en particulier médecine Depuis 2005 : Introduction de 2000 à 4000 nouveaux articles par jour 670 000 nouveaux articles en 2007 Masse d’information disponible double tous les 7 ans Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Quantité d’informations disponibles Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Sources traditionnelles d’informations inadaptées à l’évolution rapide des connaissances. Ouvrages médicaux classiques Retard important sur l’actualité (8 ans en moyenne) Délai de péremption d’une information scientifique extrêmement variable d’un sujet à l’autre Avis d’experts  avis biaisé. Recommandations de David Sackett : Brûler les livres traditionnels. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

La difficulté du médecin à actualiser ses connaissances Contraintes de temps : un médecin universitaire déclare lire en moyenne 2 H par semaine, un médecin généraliste 30 minutes. Il faudrait pour un médecin lire et assimiler 19 articles chaque jour pour se tenir au courant des principales avancées médicales. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

5. Principaux outils – notion de niveau de preuve Essais randomisés Revues systématiques Notion de niveaux de preuve Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Principe d’un essai contrôlé randomisé Population Sélection des groupes Randomisation = tirage au sort Groupe traité A Groupe contrôlé B Administration du traitement Évaluation des critères de jugement Résultats de A Résultats de B Prise en compte des perdus de vue Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Evaluation de l’efficacité du traitement Etudes avant –après traitement : conclusions erronées. L’amélioration observée peut être liée à : Amélioration spontanée de la maladie Autres effets non spécifiques Effets propres du traitement Donc nécessité d’évaluer les traitements en comparant des groupes de malades ne différant que par le traitement à l’étude = Essais Randomisés (attribution du traitement par tirage au sort) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Revues systématiques Synthèse de travaux originaux sur un sujet donné réalisé selon un protocole explicite et précis Question posée Choix des publications prises en compte Présentation des résultats  Méta-analyse : présentation statistique des résultats. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Revues systématiques vs revues narratives Exhaustivité de la recherche bibliographique Critère d’inclusion/exclusion des articles Evaluation de la qualité Grille de lecture Moins de subjectivité Plus de faits Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Revue systématique : une limite majeure Biais majeurs de publications (études négatives) Depuis le 13/09/2005 : journaux adhérant à l’International committee of Medical Journals imposent enregistrement des essais Anciens essais à enregistrer avant le 13/09/2005 Nouveaux essais à enregistrer avant le premier malade inclus Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Hiérarchie des niveaux de preuve Méta-analyse Revue Systématique Essai contrôlé randomisé Étude de contrôle Étude cas-témoin Séries de cas, avis d’experts Etudes sur l’animal Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

6.EBM classique versus source EBM secondaire Modèle classique EBM Sources secondaires d’EBM Cochrane Collaboration Journaux EBM Recommandation des pratiques cliniques Autres EBM en temps réel Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

La pratique de l’EBM selon le modèle classique Formuler une question à partir d’un cas concret. Chercher la réponse dans la littérature médicale Réaliser l’analyse critique de cette littérature afin de trouver la meilleure réponse possible et son niveau de preuve Appliquer les résultats à la prise en charge du cas concret Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Formulation de la question (1) Scénario : Vous recevez un malade de 50 ans, sportif qui souffre d’une gonarthrose fémorotibiale interne une déformation en genu varum modérée. Vous vous interrogez sur l’intérêt d’une orthèse de genou chez un tel patient. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Formulation de la question (2) Les orthèses du genou améliorent-elles les malades gonarthrosiques atteints d’un genu varum ? Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

PUBMED Osteoarthritis : 20 222 articles Brace : 3 057 articles Valgus : 3214 articles OA et Brace et valgus : 4 articles Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Eléments à prendre en compte dans la lecture critique d’une publication médicale : en pratique très compliqué Qualité méthodologique ? Plan expérimental (étude comparative, randomisation, cohorte, cas-témoin, série de cas, revue systématique…) Nombre de sujets, nombre de perdus de vue Analyse statistique (intention de traiter)… Pertinence clinique ? Critères d’inclusion et d’exclusion des patients Durée de suivi Paramètres d’évaluation et mesure de ces paramètres Contexte de réalisation de l’étude transposable à vos malades ? Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Absence de preuve vs preuve d’absence d’effet Existence d’essais négatifs : preuve d’absence d’effet. Absence d’essais : absence de preuve d’effet. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Ex des parachutes : cf. diapo. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Introduction Parachute fréquemment utilisé pour réduire le risque de traumatismes orthopédiques liés à la gravitation. Perception d’efficacité basée largement sur des histoires anecdotiques. Revue systématique des essais contrôlés randomisés de parachutes. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Méthodologie I Stratégie de recherche des articles Medline, web of science, Embase, Cochrane library Mots clés « parachute » et « essai » Pas de restriction de langage Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Méthodologie 2 Recherche des articles Sélection des articles Sauter de plus de 100 mètres haut Intervention : dispositif sécurisé par des suspensions reliées à un harnais porté par les participants Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Résultats O essai randomisé Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Discussion Universellement accepté qu’une intervention médicale justifiée seulement par des données observationnelles n’est pas Evidence-Based Des survies ont été rapportées après des chutes de plus de 10 000 mètres L’utilisation du parachute peut en elle-même être associée à une morbidité et une mortalité Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Conclusion 1 Deux options : Dans des circonstances exceptionnelles, le bon sens peut s’appliquer lorsqu’on évalue les risques et bénéfices potentiels des interventions Interdire l’utilisation du parachute en dehors d’essais randomisés bien conduits (recrutement dans de tels essais sera peut-être difficile) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Pertinence clinique versus signification statistique Essai Préférence A Préférence B n P 1 75% 25% 20 0,04 2 57% 43% 200 3 52% 48% 2 000 4 50,07% 49,99% 200 000 Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

De la démarche EBM classique aux sources d’EBM secondaires Démarche classique compatible avec les contraintes d’emploi du temps des médecins et avec leur niveau de connaissances méthodologiques? Autre mode de démarche EBM utiliser des sources documents EBM déjà triés et analysés. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

EBM en pratique quotidienne 72% des MG anglais utilisent des résumés EBM produits par d’autres 84% des MG anglais utilisent RPC ou des protocoles Evidence-based 95% estiment qu’apprendre les techniques de l’EBM n’est pas la méthode la plus appropriée pour pratiquer l’EBM Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

EBM en pratique quotidienne Convertir le besoin d’information en une question à laquelle on peut répondre Rechercher les données ayant le meilleur niveau de preuve permettant de répondre à la question Évaluer de manière critique ces informations à priori EBM (date de publication) Intégrer ces résultats en prenant en compte d’une part votre expérience clinique, d’autre part les caractéristiques propres du patient, ses valeurs et les circonstances Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Le choix des sources secondaires d’EBM Utilité d’une information = (pertinence x validité / travail nécessaire pour retrouver cette information) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Accès à des données EBM Cochrane Library Journaux EBM journal, ACP Journal Club + rubriques EBM de certains journaux Recommandations de pratique clinique Ouvrages régulièrement remis à jour Ex: Clinical evidence Evidence-based rheumatology Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Remarque : Archie Cochrane Son discours, ne pas apprendre. « Une grande critique de notre profession est cette incapacité à établir un résumé, discipline par discipline, révisé périodiquement, de tous les essais contrôlés randomisés publiés sur un sujet donné » Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Cochrane collaboration Objectifs : fournir des informations scientifiques de qualité aux personnes fournissant ou recevant des soins, aux chercheurs, aux enseignants, et aux personnes travaillant dans le domaine de la santé publique et celui de la gestion de la recherche. Fonctionnement : 14 centres Cochrane dans le monde, plusieurs centaines de bénévoles. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Revues systématiques de la Cochrane Library Doivent suivre une méthodologie précise Rigueur méthodologique supérieure aux autres revues systématiques Mises à jour plus fréquentes Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Cochrane Library Accès : CD-Rom ou internet Abstracts : www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

EBM Journal 85 journaux médicaux étudiés Sélection des articles selon deux types de critères Critères de qualité Critères différents pour études diagnostiques thérapeutiques, pronostiques Utilité pour le praticien Élimination de plus de 98% de la littérature Résumé structuré des articles avec présentation des résultats sous une forme toujours identique Remplacement de ce travail dans le contrôle général par un expert de la spécialité Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Recommandations de pratique clinique « Proposition développée méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » ANDEM Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Intérêt des recommandations de la pratique clinique La « science » ne peut pas toujours définir avec certitude le soin optimal (larges zones d’incertitude des connaissances) Les RPC ne remplacent pas le jugement clinique (chaque patient est un cas unique) Les RPC doivent être constamment mises à jour. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Niveau de preuve en médecine (source : American College of Chest Physicians) Essais comparatifs randomisés de forte puissance Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Etudes comparatives non randomisées Etudes de cohortes Etudes cas-témoins Etudes rétrospectives – Séries de cas Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Durée de validité des recommandations de pratique clinique, durée de validité limitée, l’état de la science évolue 17 RPC de l’ACPR toujours disponibles 7 nécessitent une mise à jour majeure 6 nécessitent une mise à jour mineure 4 encore valides Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Recommandations de pratiques cliniques Qui les rédigent? Recommandations françaises ou étrangères? Sociétés savantes de différentes spécialités, Agences gouvernementales. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Meilleures sources d’information EBM (pour un médecin de base) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

EBM en temps réel au lit du malade : L’expérience « Evidence Cart » Ordinateur portable Medline Best Evidence Cochrane Library (Sackett, JAMA, 1998) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

EBM au lit du malade Nombre de recherches Succès Délai Reedbook 39 10,2 sec CATs 21 11,7 sec Best Evidence 9 6 25 sec Medline 17 10 > 90 sec Total (en 1 mois) 89 79 Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

EBM en temps réel pour le clinicien = Avoir l’information nécessaire juste au moment où on en a besoin Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

7. Limites de l’EBM Malade = cas particulier Etudes insuffisantes dans certains domaines Efficacité dans la vie réelle différente de l’efficacité dans des conditions expérimentales (difficulté de transposer les résultats des essais à la pratique) Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Les limites de l’EBM Chaque malade est un cas particulier – la médecine est un art Oui mais tout le modèle EBM intègre cette dimension On ne dispose d’essais randomisés que pour une infinie proportion des décisions prises quotidiennement par un médecin et il y a de larges zones d’incertitudes des connaissances Faux, 80% des décisions prises par un médecin généraliste peuvent être basées sur des faits prouvés L’EBM ne se base pas toujours sur des essais randomisés Les études ayant des résultats négatifs ne sont pas publiées Oui, c’est le problème majeur (biais de publication). Une des solutions les registres d’essais. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008

Les limites de l’EBM Les publications sont essentiellement d’origine anglo-saxonne Oui et alors? L’efficacité observée dans des conditions de routine n’est pas la même que l’efficacité observée dans des conditions expérimentales Oui, les malades (sont) différents (plus jeunes, statut socio-économique plus élevé, moins malades) Mais c’est tout l’art du médecin de décider si les résultats observés de tel ou tel essai pourraient être différents chez un malade donné. Propriété de Hermann Lumbu 01/12/2008