De la gestion d’événements indésirables sur cathéters veineux périphériques à l’amélioration des pratiques professionnelles
FAITS Signalements internes : 8 Bactériémies sur KTvp pour une période de janvier à mai 2011 Demande d’avis d’expert au CLIN : audit des pratiques par auto-évaluation et observation Etude rétrospective : incidence des bactériémies sur KT de 2009-2010 et 1er semestre 2011 dans 3 services cliniques (médical et chirurgical)
RESULTATS des AUDITS Non respect de certaines règles d’hygiène Protocole à réactualiser et à simplifier Baisse de vigilance de l’encadrement Mauvais emploi des ressources matérielles (rampes, tubulures et dialaflow ®)
INCIDENCE des BACTÉRIÉMIES NOSOCOMIALES sur CATHETER Évolution de l’incidence des bactériémies sur KT pour 1.000 J. d’hospitalisation. MED 1 MED 2 CHIR Med 1 Med 2 Chir
ACTIONS Formation «précautions standards» 100% IDE formés et 50% AS formés Enquête épidémiologique Mise en place d’une grille de surveillance avec des critères de non-conformités ( pansement, connectiques) et des incidents (rougeur, douleur, hématome, diffusion, inflammation, veinite)
GRILLE de SURVEILLANCE
RESULTATS de la SURVEILLANCE 1/2 PATIENTS PRESENTS PATIENTS PERFUSES SANS NON-CONFORMITE
RESULTATS de la SURVEILLANCE 2/2
PLAN d’ACTION Enquête de prévalence sur l’établissement Création d’un groupe de travail hôpital Révision du protocole de pose et surveillance des VVP Rédaction de fiches techniques de pose Insertion de l’échelle de Maddox dans le DSI Réflexion sur les pratiques dans les autres services, en particulier au bloc opératoire et en radiologie
Echelle de MADDOX
Phase d’évaluation du plan d’action AUJOURD’HUI Phase d’évaluation du plan d’action
Implication des équipes soignantes CONCLUSION Implication des équipes soignantes Plan d’actions Amélioration des pratiques Evaluation Enquête de prévalence Audit des DSI Déclarations d’événements indésirables