Dr Michel ARMANET, Hôpital de la Croix-Rousse PRECAUTIONS A PRENDRE POUR EVITER LES PROBLEMES MEDICO-LEGAUX LORS DE LA PRATIQUE DE LA « PETITE TRAUMATOLOGIE » AUX URGENCES DIUMU 27/02/03 Dr Michel ARMANET, Hôpital de la Croix-Rousse

« PETITE » TRAUMATOLOGIE SITUATIONS À RISQUES Nombre d’actes important Temps de consultation souvent court Impact fonctionnel important (mains++) Impact esthétique (visage) Impact socio-économique (accident ou arrêt de travail) Fonction « d’expertise » (évaluation ITT)

Rôle de l’urgentiste (Article R. 712-68) « Il voit sans distinction les Urgences vitales et pressenties et réalise les soins courants de médecine générale de psychiatrie et de chirurgie si KC <30 »

LE DOSSIER MÉDICAL Loi du du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (http://admi.net/jo/20020305/MESX0100092L.html) et décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé (http://www.amuhf.com/decret.2002-637.html)

LE DOSSIER MÉDICAL Art. R. 710-2-2. Concernant les consultations externes « Le dossier médical doit contenir au moins les éléments suivants » : Lettre du médecin à l’origine de la consultation Motif de consultation ATCD et facteurs de risque Conclusions de l’évaluation clinique Type de prise en charge prévu et prescriptions Nature des soins dispensés aux urgences

LE DOSSIER MÉDICAL Mesures générales Importance de noter tous les ATCD Allergies Ulcère Statut VAT Ttt en cours (interactions AINS, HBPM….) Grossesse, allaitement, DIU Pathologie hématologique (Willebrand, Hémophilie…) Attention aux homonymes Erreurs de cotation (+/- médico-légal mais plaintes++)

LE DOSSIER MÉDICAL Contenu des observations Qualité et précision  quantité Pas de propos ironiques ou injurieux, ni d’avis personnel concernant le patient Confraternité absolue dans les écrits Éviter les abréviations non standard Ne pas laisser le dossier médical dans le box d’examen ou verrouiller les PC si informatisation du service

LE DOSSIER MÉDICAL Doivent figurer impérativement sur le dossier Noms des intervenants (urgentistes et intervenant extérieurs au service) et heure de prise en charge Date, heure d’appel (éventuellement n° poste téléphonique si enregistrement) et nom ou nature du médecin spécialiste appelé Description précise de la lésion (ecchymotique, hémorragique, profondeur, impotence, déformation…) LATERALITE +++ (enfants, incapables majeurs, personnes âgées, troubles de conscience..)

LE DOSSIER MÉDICAL Cas particuliers Certificats de refus de soins adaptés Être encore plus précis dans l’observation Tout noter notamment l’heure de départ du service et déclaration en cas de fugue (administrateur/police) SCAM (sortie contre avis médical) Diagnostic et risques réels encourus Si possible sur papier libre, manuscrit de la main du patient Signature d’au moins deux témoins (médical et entourage du patient et signature médicale (informatique ou papier) Prise en charge optimale avec traces écrites

Information éclairée du patient pour tout geste effectué LE DOSSIER MÉDICAL Information éclairée du patient pour tout geste effectué Trace écrite De l’information donnée Des gestes effectués Protocoles de surveillance standardisés (plâtre, suture, plaie, TC…)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Mesures générales PRENDRE SON TEMPS DESHABILLAGE+++++ (enfant maltraité, agité, ivre….) Attention à la délégation (sutures/externes, plâtres non contrôlés) : actes nominatifs donc responsabilité médicale Penser à une éventuelle grossesse (traitements, radiographies)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Chez l’enfant: Latéralité surtout chez le « tout petit » « L’entorse n’existe pas chez l’enfant », Slater I « invisible », immobilisation par excès Toujours avoir à l’esprit le syndrome de Silverman (1 à 2 % des enfants, jusqu’à 10% des enfants hospitalisés pour traumatisme) Les abus sexuels (avant 15 ans : jusqu’à 10 % chez les filles, 2 à 4 % chez les garçons)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Les plaies Toute plaie doit être explorée au calme et sans douleur (protoxyde d’azote, indication large de la Morphine..) Exploration minutieuse surtout si elles sont d’apparence « superficielles » (lésion tendineuse inexplorée..) Il existe encore des cas de tétanos en France ! (intérêt des tests rapides)

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Les examens paracliniques Les radiographies RESPECTER LES CONSENSUS (critères d’Ottawa…) Jamais d’examen dynamique avant radiographies Réelle utilité « médico-légale »de certaines incidences (grill costal?, clichés comparatifs ?) Ne pas hésiter à réadresser le malade en salle de radiologie si radiographies de mauvaise qualité Attention à certaines fractures de visualisation difficile (coude chez l’enfant, os du carpe, RACHIS…) Utilisation systématique du « phare » de lecture rx Au moindre doute ne pas hésiter à prendre un avis auprès du radiologue Intérêt++++ de la double lecture par un radiologue

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Les examens ou avis spécialisés Le praticien est responsable de la réalisation des actes ou des avis spécialisés qu’il juge nécessaires Co-responsabilité radiologues/biologistes/chirurgien/urgentistes : qualité d’un examen indisponibilité de celui-ci risques encourus Le spécialiste (quel qu’il soit) ECRIT sur le dossier médical Informer l’administrateur de garde si indisponibilité d’un avis ou d’un examen spécialisé (conséquences++++)

LES THÉRAPEUTIQUES Contention Les indications d’immobilisation dépendent avant tout de la clinique (immobilisation antalgique +++, surtout chez les enfants) Le mode d’immobilisation dépend des radiographies Contrôle du plâtre +++ ; conséquences fonctionnelles+++ (syndrome des loges)

LES THÉRAPEUTIQUES Sutures Bénéfices/risques d’une suture devant une plaie à haut potentiel septique (morsures, plaies souillées..) Indication large du drainage devant une plaie délabrante Ne pas hésiter « à passer la main » à un spécialiste si impact esthétique important (visage)

Les ordonnances et conseils de sortie du service LES THÉRAPEUTIQUES Les ordonnances et conseils de sortie du service Ordonnances sécurisées avec numérotation des prescriptions Poids et âge pour les enfants Dose unitaire, nb de prises quotidiennes, intervalle, durée du ttt Durée de décharge, du port de l’immobilisation, délai de reconsultation, d’ablation des points…

Les ordonnances et conseils de sortie du service LES THÉRAPEUTIQUES Les ordonnances et conseils de sortie du service Conseils écrits (surélévation, plâtre, TC….) Garder un exemplaire dans le dossier de tout document (ordonnance, conseils, RDV….) « Le praticien est responsable non seulement de l’acte effectué mais aussi de l’aval, par la mise en place d’un réseau des soins »

CONCLUSIONS Nouveaux textes de lois : encore plus de rigueur dans la tenue du dossier médical Quelques règles simples et utiles à connaître (importance des consensus +++ ) Intérêt d’un programme qualité avec Relecture radios Relecture dossier/rappel Formation personnel médicaux paramédicaux Des protocoles de service

CONCLUSIONS Ne pas banaliser la « petite traumatologie » et toujours se remettre en question