POLYTRAUMATISME Dr Cédric LETELLIER Médecin urgentiste SAU-SAMU-SMUR   Médecin urgentiste SAU-SAMU-SMUR 14 janvier 2011 Dr Cédric Letellier

DEFINITION Le polytraumatisé est un blessé grave Atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme Dr Cédric Letellier

CAUSES Traumatismes fermés AVP Accidents du travail Chutes accidentelles ou volontaires Traumatismes pénétrants Armes blanches Armes à feu

MECANISMES Impact direct Lésion pénétrante ( arme, projectile…) Lésion fermée ( contusion, compression ) Décélération = lésion de cisaillement ou d’arrachement Blast par propagation d’une onde de souffle provoquée par une explosion

3 EFFETS Effet de SOMMATION Exemple: hémorragies multiples Risque: minimiser une lésion par rapport à une autre, notamment une lésion intériorisée par rapport à une lésion extériorisée   Dr Cédric Letellier

Risque : une lésion peut en masquer une autre   Effet d’OCCULTATION Exemple : la douleur d’une fracture de membre peut occulter une douleur abdominale Risque : une lésion peut en masquer une autre Dr Cédric Letellier

Effet d’AMPLIFICATION Exemple : effet délétère de l’hypoxie chez le traumatisé crânien Risque : potentialisation des conséquences respectives Dr Cédric Letellier

2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES Bilan lésionnel précis et complet Ne pas retarder les interventions thérapeutiques Dr Cédric Letellier

STRATEGIE DE LA PRISE EN CHARGE NECESSITE D’UN TRAITEMENT IMMEDIAT   = « ne pas retarder les interventions thérapeutiques » = prise en charge des détresses vitales Dr Cédric Letellier

ETAT DU BLESSE PROVISOIREMENT STABILISE   = « bilan lésionnel précis et complet » = évaluation diagnostique Dr Cédric Letellier

LA PRISE EN CHARGE INITIALE Détresse respiratoire Détresse circulatoire Détresse neurologique Thérapeutiques complémentaires Dr Cédric Letellier

1-DETRESSE RESPIRATOIRE Désobstruction des VAS O2 Intubation « tête en ligne »  Ventilation  Drainage thoracique éventuel d’un pneumothorax, d’un hémothorax, d’un hémo-pneumothorax Dr Cédric Letellier

2-DETRESSE CIRCULATOIRE diagnostic et causes L’état de choc associe hypotension et tachycardie La première cause est le choc hémorragique ( extériorisé ou non ) Les causes non hémorragiques sont rares: - pneumothorax - tamponnade - section médullaire Dr Cédric Letellier

Prise en charge Hémostase externe ( compression de plaie artérielle, suture de plaie du cuir chevelu ) Abord vasculaire ( 2 VVP 14 à 16 G ) et remplissage ( « blood-pump » ) Dr Cédric Letellier

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- transfusion de 4 CG O- pour sauvetage Les produits sanguins - transfusion de 4 CG O- pour sauvetage - auto-transfusion d’un hémothorax Les catécholamines - adrénaline - noradrénaline ( lévophed*) Le pantalon anti-choc Dr Cédric Letellier

Dr Cédric Letellier

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Objectifs de la PA systolique SI ABSENCE DE TRAUMATISME CRANIEN = PAS supérieure à 90 mmHg SI PRESENCE DE TRAUMATISME CRANIEN = PAS supérieure à 120 mmHg Dr Cédric Letellier

3- TROUBLES DE LA CONSCIENCE Le diagnostic d’une détresse neurologique ne peut être fait qu’après correction des détresses circulatoire et ventilatoire Son évaluation repose sur: - l’examen clinique - le score de Glasgow Dr Cédric Letellier

LE SCORE DE GLASGOW(1) OUVERTURE DES YEUX Spontanée = 4 Sur ordre = 3 A la stimulation = 2 Absence = 1 REPONSE VERBALE Cohérente = 5 Confuse = 4 Inappropriée = 3 Incompréhensible = 2 Absente = 1 Dr Cédric Letellier

LE SCORE DE GLASGOW(2) MEILLEURE REPONSE MOTRICE Sur ordre = 6 Localisée = 5 Flexion = 4 Décortication = 3 Décérébration = 2 Absence = 1 TOTAL = 3 à 15 Si score inférieur à 8 =intubation Dr Cédric Letellier

Lésion médullaire Si le patient est inconscient: elle est systématiquement suspectée, et une immobilisation complète est réalisée Si le patient est conscient: rechercher un déficit sensitivo-moteur, un priapisme, une béance anale. Dr Cédric Letellier

4-THERAPEUTIQUES COMPLEMENTAIRES Prise en charge de la douleur: - analgésie : Morphine, Fentanyl - immobilisation des fractures: attelles, minerves Prévention de l’hypothermie Dr Cédric Letellier

Immobilisation dans un matelas à dépression Prévention des infections Désinfection des plaies AB en cas de fractures ouvertes ou délabrement Monitorage: scope, PA non invasive ou invasive,pouls,SAT,ETCO2,écho pré hospitalière? Dr Cédric Letellier

LE BILAN LESIONNEL Radiographies standards TDM Angiographie Échographie ECG Biologie Dr Cédric Letellier

RADIOGRAPHIES - pneumothorax - hémothorax - contusion RADIO PULMONAIRE -  pneumothorax -  hémothorax -  contusion -  rupture aortique -  emphysème sous-cutané -  fractures ( côtes, sternum ) -  rupture diaphragmatique Dr Cédric Letellier

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clichés F, P, C7-D1, bouche ouverte RADIO RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE RADIO RACHIS CERVICAL clichés F, P, C7-D1, bouche ouverte RADIO RACHIS DORSAL ET LOMBAIRE RADIO BASSIN - dysjonction pubienne - fractures de branche ischio-pubienne ou ilio-pubienne Dr Cédric Letellier

TOMODENSITOMETRIE THORAX Lésions pariétales (fractures, volets) Épanchements pleuraux Contusion pulmonaire Pneumomédiastin Hémomédiastin Contusion péricardique, hémopéricarde Dr Cédric Letellier

lésions osseuses (fractures,embarrures) HED HSD Hémorragie méningée CRANE lésions osseuses (fractures,embarrures) HED HSD Hémorragie méningée Contusion, hématome intra-cérébral, œdème, pneumencéphalie Dr Cédric Letellier

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Lésions d’organe creux ABDOMINO-PELVIEN Hémopéritoine Lésions hépatiques, rénales,spléniques (fractures, hématomes, contusions) Lésions d’organe creux RACHIS Dr Cédric Letellier

Traitement possible par embolisation  ARTERIOGRAPHIE Diagnostic topographique précis des causes d’ischémie aigue de membre ou d’hémorragies rétropéritonéales Traitement possible par embolisation Les TDM multibarettes permettent également un diagnostic topographique, mais pas de traitement par embolisation Dr Cédric Letellier

= examen de débrouillage(hémopéritoine) ECG BIOLOGIE Groupe, RAI ECHOGRAPHIE = examen de débrouillage(hémopéritoine) ECG  BIOLOGIE Groupe, RAI NFS, hémostase (intérêt de l’HemoCue) Bilan pré-transfusionnel Alcoolémie, autres toxiques GDS, Troponine Dr Cédric Letellier

2 OBJECTIFS CONTRADICTOIRES Bilan lésionnel précis et complet Ne pas retarder les interventions thérapeutiques Dr Cédric Letellier

LA CHIRURGIE La recherche d’un bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions d’hémostase sont prioritaires Certaines lésions nécessitent une chirurgie spécialisée: neurochirurgie, chirurgie cardio-thoracique et vasculaire… Dr Cédric Letellier

LES « TRAUMA CENTER » Equipe multidisciplinaire médicale et paramédicale Plateau technique important Nombre limité Intérêt du transport primo-secondaire du lieu de l’intervention directement vers le « trauma center », si besoin par voie héliportée Dr Cédric Letellier

CAS CLINIQUES Dr Cédric Letellier

DESINCARCERATION Dr Cédric Letellier

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CAS CLINIQUE 1 Situation : Véhicule de fonction sans sièges arrière, choc frontal en ligne droite contre 1 arbre la nuit par pluie battante, pas d’airbag, située à 4 mètres de l’arbre, la moitié arrière du véhicule immergé dans 1 cours d’eau en bordure de route, en équilibre instable ( risque d’immersion complète ), 1 vsav+ 1 véhicule de désincarcération sur place   Dr Cédric Letellier

Patient 1 femme jeune incarcérée, inconsciente, non accessible par les portières, ceinturée sur le siège conducteur Dr Cédric Letellier

1 / stabilisation du véhicule CAT immédiate 1 / stabilisation du véhicule par des chaînes entre l’avant de la vl et 2 points fixes (arbre et véhicule de désincarcération) 2 / approche de la patiente en cassant la fenêtre avant gauche Dr Cédric Letellier

3 / évaluation clinique Coma Glasgow=7, pupilles réactives symétriques, plaie du cuir chevelu, bradypnée=6/min, MV symétrique, abdomen souple, incarcération importante « moteur+volant », pas de pâleur ; pouls=100 Dr Cédric Letellier

Quelle(s) détresse(s) constatez-vous? Respiratoire? = OUI Circulatoire? = PEUT ETRE Neurologique? Dr Cédric Letellier

Respiratoire et neurologique? De quelle manière les détresses respiratoire et neurologique peuvent-elles être intriquées? Respiratoire seule? = OUI Neurologique seule? Respiratoire et neurologique? Dr Cédric Letellier

Quelle mesure thérapeutique immédiate prenez-vous? Désobstruction VAS O2=15 l/min masque HC Dr Cédric Letellier

Sachant que l’état clinique de la patiente n’est pas modifié et que la désincarcération sera longue, quelle stratégie adoptez-vous? 1 / prise en charge des détresses neurologique et respiratoire dans des conditions pratiques difficiles ( pour intuber=accès arrière « les pieds dans l’eau et la tête dans le coffre » ) puis désincarcération par les pompiers 2 / désincarcération par les pompiers puis PEC complète de la patiente dans de bonnes conditions Dr Cédric Letellier

PEC des détresses vitales en 1er lieu Décision: Stratégie 1 PEC des détresses vitales en 1er lieu  O2 à l’Ambu, intubation «  tête en ligne », ventilation, collier cervical rigide, pas de drainage  1 VVP  sédation-analgésie / AG  surveillance scope,TA,pouls,Sat,Co2 dans un deuxième temps  désincarcération  attelles de membres inf., couverture Dr Cédric Letellier

Favorable avec stabilisation des constantes Transport médicalisé Evolution en Smur Favorable avec stabilisation des constantes Transport médicalisé Dr Cédric Letellier

 Radio thorax et bassin normales membres= fractures 2 jambes Bilan lésionnel au CH  TDM crâne = fractures + hémorragie méningée + pétéchies multiples + œdème cérébral modéré  TDM rachis normal  Echo abdo normale  Radio thorax et bassin normales membres= fractures 2 jambes  ECG et biologie normales Dr Cédric Letellier

A quel type(s) de détresse(s) respiratoire et/ou neurologique concluez-vous? neurologique seule Dr Cédric Letellier

Transfert en neurochirurgie au CHU à Poitiers Évolution Transfert en neurochirurgie au CHU à Poitiers Sortie sans séquelles neurologiques Dr Cédric Letellier

CAS CLINIQUE 2 Situation: Motard retrouvé en pleine nuit par une patrouille de gendarmerie dans un fossé au bout d’une route en pente descendante. Le patient se trouve à 10 mètres de sa moto, le casque à 30 mètres du patient Dr Cédric Letellier

- neuro: somnolent, G=14,pas de déficit - rachis indolore Patient: - resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre - hémodynamique: TA=10/6, pouls=100,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée - neuro: somnolent, G=14,pas de déficit - rachis indolore - pas de trauma des membres, pas de plaies Dr Cédric Letellier

Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ? Respiratoire? = NON Circulatoire? = OUI Neurologique? = PEUT ETRE Dr Cédric Letellier

 surveillance scope, TA, pouls, SAT Prise en charge:  O2 4 l/min lunettes  2 VVP, remplissage  sédation-analgésie  surveillance scope, TA, pouls, SAT  collier cervical rigide, matelas coquille, couverture Dr Cédric Letellier

Evolution aux urgences Evolution en SMUR Favorable Evolution aux urgences Arrêt respiratoire lors de phase de passage du coquille sur le brancard des urgences, avec bradycardie sévère à 30/min, Glasgow=3 =Intubation rapide tête en ligne Dr Cédric Letellier

Nouvelle évaluation clinique - état respiratoire inchangé - aggravation hémodynamique: la tension baisse de minute en minute, le pouls s’accélère, l’abdomen se distend de plus en plus, la paleur se majore Dr Cédric Letellier

Hypothèse: DESAMORCAGE par état de choc hypovolémique sur hémorragie intra abdominale massive Dr Cédric Letellier

REFLEXION DECISIONELLE 1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner 2 / demande d’intervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire Dr Cédric Letellier

REFLEXION DECISIONELLE RAPPEL La recherche d’un bilan lésionnel complet ne doit pas retarder une chirurgie urgente ( notion des 2 objectifs contradictoires ) Plusieurs types de chirurgie sont parfois nécessaires: les interventions d’hémostase sont prioritaires. Ainsi une chirurgie viscérale d’hémostase prime sur une éventuelle neurochirurgie Dr Cédric Letellier

REFLEXION DECISIONELLE CAT Poursuite de la prise en charge circulatoire dans l’attente de l’arrivée du chirurgien viscéral d’astreinte - remplissage « maximum » - transfusion O- - catécholamines - pantalon anti choc Dr Cédric Letellier

- période post opératoire très difficile en réanimation Evolution: - période per opératoire très difficile sur le plan anesthésique ( hypotension difficile à controler) et chirurgical ( splénectomie+ néphrectomie+hémorragies artérielles multiples intra abdominales) - période post opératoire très difficile en réanimation Dr Cédric Letellier

Bilan lésionnel en période post opératoire: - crâne: multiples pétéchies, petit HSD - rachis: ras - thorax: ras - abdo : suffusions hémorragiques diffuses, hématome rétropéritonéal - membres: pas de fractures Dr Cédric Letellier

CAS CLINIQUE 3 Situation: AVP VL contre PL Choc fronto latéral gauche Cinétique très violente VL et PL se trouvent distants de 100 mètres 1 équipe SMUR est déjà sur place, et a demandé un renfort car il y a 2 blessés graves incarcérés Dr Cédric Letellier

Dr Cédric Letellier

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Patient VL(ceinturé,air bag lateraux déclenchés) - resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre - hémodynamique: TA=7/4, pouls=120,abdomen douloureux dans son ensemble sans défense, paleur modérée - neuro: somnolent, G=14,pas de déficit,pas de plaie du cuir chevelu - rachis indolore - fracture ouverte fémur gauche et fracture ouverte coude gauche Dr Cédric Letellier

Quelle(s) détresse(s) constatez-vous concernant le patient ? Respiratoire? = NON Circulatoire? = OUI Neurologique? = PEUT ETRE Dr Cédric Letellier

Choisissez-vous de prendre en charge le patient avant ou après la désincarcération? Dr Cédric Letellier

 1 VVP (MS droit), remplissage  sédation-analgésie Prise en charge:  O2 9 l/min masque  1 VVP (MS droit), remplissage  sédation-analgésie  surveillance scope, TA, pouls, SAT  collier cervical rigide, couverture Dr Cédric Letellier

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Patient PL incarcéré pris en charge par 2éme SMUR - resp: FR=16, sat=100, pas de douleur à la pression gril costal, auscultation libre - hémodynamique: TA=13/7, pouls=80,abdomen souple - neuro: G=15,pas de déficit, pas de plaie du cuir chevelu - rachis indolore - fracture fermée 2 jambes Dr Cédric Letellier

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Ce patient peut-il être considéré comme polytraumatisé ? Remarque Ce patient peut-il être considéré comme polytraumatisé ? NON, mais polyfracturé Dr Cédric Letellier

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Evacuation du patient polytraumatisé Par voie héliportée Vers un centre disposant de 2 chirurgiens viscéral et orthopédique de garde Dr Cédric Letellier

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Favorable avec stabilisation des constantes en cours de transport Evolution Favorable avec stabilisation des constantes en cours de transport Dr Cédric Letellier

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REFLEXION DECISIONELLE 1/ demande de bilan lésionnel complet et rapide: Body scanner 2 / demande d’intervention chirurgicale urgente sans bilan lésionnel complémentaire Dr Cédric Letellier

Bilan lésionnel au CH =TDM immédiat TDM crane = RAS TDM thorax= RAS TDM abdomino-pelvien= hémopéritoine avec fracture splénique, fractures rénales bilatérales, rupture du grêle TDM rachis= RAS Dr Cédric Letellier

Fracture 1/3 moyen fémur G Fracture comminutive du coude G Complément radio Fracture des 2 cotyles Fracture 1/3 moyen fémur G Fracture comminutive du coude G Dr Cédric Letellier

MISE EN CONDITION Intubation, AG 2éme VVP Transfusion 2 CG O nég, commande de 4 autres CG et 2 PFC Appel simultané du chirurgien viscéral et orthopédique Dr Cédric Letellier

PEC au BLOC Chirurgie viscérale Splénectomie d’hémostase Résection grêlique 60 cm Chirurgie orthopédique Enclouage fémur Parage et fixateur externe coude Dr Cédric Letellier

EVOLUTION Au bloc transfusion de 10 CG et 4 PFC Nécessité amine: NA En réanimation Évolution favorable en 6 jours Admission en chirurgie au décours Dr Cédric Letellier

PREVENTION Dr Cédric Letellier

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