Voisin T, Gerard S Vellas B. Risque de Dépendance lors de l'hospitalisation d'un patient âgé fragile Alzheimer Voisin T, Gerard S Vellas B.

Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: un problème important Les personnes âgées et celles atteintes de M.Alzheimer représentent une partie importante et en croissance des hospitalisations. L’hospitalisation est un événement stressant qui peut contribuer à la perte d’autonomie fonctionnelle. La prédisposition au déclin fonctionnel en milieu hospitalier est synergique de facteurs reliés au patient et au système de soins. La perte d’autonomie pendant l’hospitalisation est une problématique clinique importante qui engendre des conséquences indésirables à long terme pour le sujet âgé et pour le système de santé.

Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: un problème fréquent La perte d’autonomie fonctionnelle survient fréquemment au décours d’une hospitalisation chez les patients âgés . (Sager MA arch int med 1996) Ainsi près de 40 % (30 à 60%) des patients âgés perdent de l’autonomie sur les activités de base de la vie quotidienne (ADL) au décours d’une hospitalisation. (Chang HH et arch gerontol geriatr 2010)

Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: pourquoi Poids de l’âge: La fréquence du déclin fonctionnel varie considérablement avec l’âge: 23%, 28%, 38%, 50%, et 63% chez les patients 70-74, 75-79, 80-84, 85-89, et ≥90, respectivement, P <.001). (Covinsky KE J Am Geriatr Soc. 2003) Elle peut être due : à la sévérité de la pathologie ayant conduit le patient à l’hôpital, Alzheimer à une fragilité préexistante, ou à des dysfonctionnements de la structure hospitalière dans la prise en charge de ces sujets à l’équilibre fragile.

Trois facteurs intriqués Déclin fonctionnel au cours de l’hospitalisation La pathologie Aiguë: -Sévérité de l’affection -Type d’affection

Trois facteurs intriqués Le patient: -Fragilité -Pathologie chronique -Syndrome gériatrique … Déclin fonctionnel au cours de l’hospitalisation La pathologie Aiguë: -Sévérité de l’affection -Type d’affection

Le score ISAR (Identification of Seniors At Risq) Permet une évaluation rapide d'une personne âgée hospitalisée. Ce score devrait idéalement être réalisé dans les services d'Urgences. Il permet de dépister les sujets âgés à risque (sujets fragiles, au sens gériatrique du terme) nécessitant une évaluation plus poussée réalisée par un gériatre. Il est constitué de six questions ciblées dont les réponses doivent être "oui" ou "non" : Avant cette admission aux urgences, aviez-vous habituellement besoin d’aide au domicile ? Depuis le début des symptômes, avez-vous eu besoin de plus d'aide pour s'occuper de vous ? Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus au cours des six derniers mois (à l'exception d'un séjour aux Urgences) ? Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de vue? Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de mémoire ? Prenez-vous plus de trois médicaments différents par jour ? Si une réponse positive est donnée à plus de deux questions, le patient devra bénéficier d'une évaluation gériatrique plus poussée.

Le score HARP

Le score SHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de la Perte d’Autonomie)

Trois facteurs intriqués Structure hospitalière: -Dysfonctionnements - « Conscientisation » Le patient: -Fragilité -Pathologie chronique -Syndrome gériatrique … Déclin fonctionnel au cours de l’hospitalisation La pathologie Aiguë: -Sévérité de l’affection -Type d’affection

Dysfonctionnements de la structure hospitalière Les facteurs liés au système sont: Le manque de connaissance et de leur transfert dans la pratique quotidienne des intervenants; L’inadéquation entre les besoins de sujets âgés hospitalisés et les services hospitaliers; Le manque d’uniformisation des pratiques et de concertation entre les différents intervenants; Le manque de « conscientisation » autour de ce problème; L’évaluation et l’évolution fonctionnelle ne sont pas mesurées de façon systématique dans la pratique clinique. La préoccupation reliée au statut fonctionnel du sujet âgé en milieu hospitalier, incluant la mobilité, semble insuffisante.

Pourtant, des actions possibles… De nombreuses études montrent que le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques au cours de l’hospitalisation diminuent le risque de perte d’autonomie, les ré hospitalisations précoces et la mortalité (Baztan JJ BMJ 2009). Une amélioration de la qualité de la prise en charge(mobilité, nutrition, …) paraît intervenir sur le déclin fonctionnel au cours d’une hospitalisation (Vineet M. A Med Care. 2009)

Syndrome Confusionel, un problème fréquent à l’hôpital prévalence % incidence# Service de gériatrie ou de médecine interne 11 – 37 5 - 38 11 - 52 Service de chirurgie 14 Unité de soins intensifs 31 Service de psychiatrie ou unité de soins palliatifs 13 – 42 # durant le séjour hospitalier ou après l’intervention chirurgicale

La confusion facteur de risque de déclin fonctionnel Taux de mortalité élevée : le syndrome confusionnel est un facteur de risque indépendant de mortalité : Intra-hospitalière 8-35% (vs. 1-8%), A 6 mois 15-31% (vs. 10-15%), A 1 an 38-42% (vs. 14-21%) (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George 1997, McCusker 2002) Le risque d’institutionnalisation est multiplié de 2.8 - 7.8 après un épisode confusionnel. (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997, O’Keeffe and Lavan 1997) Association au déclin fonctionnel à l’hôpital et à distance de l’hospitalisation.

Prévention du syndrome confusionnel: The Hospital Elder Life Program Protocole de prévention multidimensionnelle Facteurs de risque Intervention (protocole HELP) Déficit cognitif Protocole d’orientation (3 fois par jour) MMS<20 Activités de stimulation cognitive Déficit visuel Aides visuelles, lunettes Déficit auditif Techniques de communication, prothèses Déshydratation Diagnostic précoce, réhydratation Perturbations du sommeil Le soir: boissons chaudes, musiques, massages, baisse du bruit, adaptations horaires des traitements Immobilisation Mobilisation 3 fois par jour, diminution des SAD, des contentions

Un efficacité démontrée… Une réduction de l’incidence de la confusion (9.9% groupe intervention vs. 15% prise en charge habituelle, OR = 0.60, P=0.02). (NEJM 1999;340:669-76) Une réduction significative de la durée de la confusion (105 jours vs. 161, P=0.02). Une réduction significative du nombre total d’épisode confusionnel (62 vs. 90, P=0.03). Une réduction significative du déclin fonctionnel (14% dans le groupe intervention vs. 33%). (JAGS 2000;48:1697-1706) Une diminution des coûts induits. (Medical Care 2001;39:740- 752) Un effet dose-réponse en fonction de l’adhérence au programme. (Archives of Internal Medicine 2003;163:958-964) ….

Trois facteurs intriqués Structure Hospitalière: -Dysfonctionnements - « Conscientisation » Le patient: -Fragilité -Pathologie chronique -Syndrome gériatrique … Déclin fonctionnel au cours de l’hospitalisation La pathologie Aiguë: Sévérité de l’affection Type d’affection

Une démarche qualité La prise en charge de la dépendance induite par les hospitalisations doit: Être une démarche qualité graduée avec des mesures à inscrire systématiquement dans les procédures de prise en charge des personnes âgées Inclure un dépistage des patients les plus à risque pour qu’ils puissent bénéficier d’une évaluation plus complète par une équipe spécialisée Être une priorité organisationnelle. En effet ce sont ces patients qui bénéficient le plus d’un programme d’intervention spécifique (Winograd CH JAGS 1991).

Une évolution obligatoire? Comme pour les infections nosocomiales, la nutrition, la douleur, … Une prise de conscience nécessaire. A l’étranger, le projet OPTIMAH: projet d’optimisation des soins aux personnes âgées à l’hôpital. Le projet d’Institut Hospitalo-Universitaire DES SCIENCES DU VIEILLISSEMENT ET DE LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE.