Déshydratation aiguës du Nourrisson

Définition Perte d’eau et de sel à partir du secteur extra-cellulaire et qui peut retentir sur l’hydratation cellulaire

Rappel Physiopathologique

Les Pertes Insensibles Obligatoires proportionnellement plus importantes chez le nourrisson que chez l’adulte Peau 30 ml / kg Respiration 15 ml / kg Obligatoires rénales sont d’autant plus importantes que l’enfant est jeune Liée à l’immaturité rénale

Besoins liquidiens d’entretien Les besoins de l’enfant varient de 100 ml/kg/j à 20 ml/Kg/j

Principes physiopathologiques L’eau va toujours du milieu le moins concentré en osmoles vers le milieu le plus concentré, ce mouvement est instantané

Déshydratation isotonique Na+:135 à 140 mmol/l Osmolarité:300 mosmol/l Milieu extra-cellulaire isotonique Hydratation cellulaire normale quelque soit le volume extra-cellulaire Na+ Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ Le milieu extra cellulaire perd du Na et de l’eau mais reste isotonique H2O Na+

Déshydratation hypernatrémique Milieu extra-cellulaire hypertonique Déshydratation cellulaire quelque soit le volume extra-cellulaire Na+ > 150 mmol/l Osmolarité > 300 mosmol/l Na+ Na+ K+K+K+ H2O Na+ H2O Na+ Na+ Le milieu extra cellulaire perd plus d’eau que de Na L’eau intra cellulaire sort des cellules

Déshydratation hyponatrémique Na+ < 135 mmol/l Osmolarité < 300 mosmol/l Milieu extra-cellulaire hypotonique Hyperhydratation cellulaire quelque soit le volume extra-cellulaire Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ Le milieu extra cellulaire perd plus de Na que d’eau L’eau extra cellulaire rentre dans les cellules H2O Na+ H2O Na+ Na+

Les étiologies les plus fréquentes Gastro-entérites infectieuses (rotavirus): vaccination 1 ère année Le plus fréquent (> 1 épisode/an/enfant) Sténose du pylore Diabète sucré ou Insipide Carence

L’examen clinique L’examen clinique renseigne sur l’état global d’hydratation, le volume extra-cellulaire.. mais pas ou peu sur le secteur intra-cellulaire. P2

Par contre, il est précis Les signes cliniques apparaissent pour 3% de déficit (Lancet 89) Estimation clinique de la perte d’eau est vrai à 70% (Ped Emerg Care 97) 1 signe pris séparément n’a pas de valeur pour quantifier le degré de déshydratation. C’est leur association qui est importante Importance de la pesée Tachycardie est présente très tôt Diminution diurèse 5% des cas

Le diagnostic Légère 0% - 5% Modérée 5% - 10% 10% - 15% Sévère Gravité Perte de poids Signes cliniques Légère 0% - 5% Aucun signe clinique Soif Modérée 5% - 10% Muqueuses sèches Apathie ou agitation Fontanelle déprimée Absence de larme Yeux cernés Hypotonie des globes oculaires Pli cutané persistant Langue rôtie Pré-choc volémique: Tachycardie Troubles de la conscience Peau froide, marbrée Temps de recoloration augmenté Oligurie 10% - 15% Sévère Mort imminente > 15% Choc hypovolémique

Examens biologiques courants Indications Déshydratation modérée ou sévère Sodium Reflet de la perte relative d’eau et de sel Potassium Bas : diarrhée (pertes) ou alcalose (vomissement) Elevé : atteinte rénale ou acidose Bicarbonates Bas : choc, atteinte rénale, pertes digestives Doivent être compensés si atteinte rénale ou choc

= hyperglycémie du diabète Fausse hyponatrémie Erreur de laboratoire ? Hyponatrémie avec hyperosmolarité = hyperglycémie du diabète

Examens biologiques autres Protidémie, Hématocrite État d’hémoconcentration (réduction du secteur vasculaire) Urée et créatinine plasmatiques Fonction rénale Sodium et potassium urinaire Complications rénales Tubulopathie, IRF, IRO, Diagnostic (ΣR) Densité urinaire ( > 1020) Bilan infectieux (Hémoculture, Pl, ECBU)

Le traitement: Déshydratation modérée < 10% Réhydratation orale (ESPGAN) Cf. polycop Quelques principes Prendre le temps d’expliquer Ad libitum (soif de l’enfant) Doses fractionnées (vomissements) Reprise de l’alimentation lactée Ne pas interrompre l’allaitement au sein Autres cas: Réalimentation précoce Dans les 6 à 24h après réhydratation par solutés Echecs Vomissements Compréhension des parents

Le traitement: Déshydratation sévère ≥ 10% Le choc hypovolémique Règle générale: l’enfant décompense d’un coup en défaillance vitale Suivre la Fréquence cardiaque > TA Variation des paramètres physiologiques (cf. polycop) Traitement 20 ml/kg/20’ Suivre tachycardie, hépatomégalie Produits: gélatines > amidon, NaCl O,9% > 40 ml/kg: transfert en POSU Voie veineuse Trans-osseuse, sinus longitudinal supérieur

Le traitement: Déshydratation sévère ≥10% On attend pas le bilan hydro-électrolytique On perfuse une solution NaCl 0,45% (4,5 ‰) Débit: 5 ml/kg/h Sans potassium Le bilan permet de différencier D. isonatrémique D. hyponatrémique D. hypernatrémique

Complications spécifiques Convulsions par hyponatrémie Na Cl 10% 3 – 4 ml/kg sur 1 heure: le but étant d’atteindre une Natrémie de 125meq/L Puis correction selon les calculs précédents ∆: dégénerescence centro-pontine ? Complications rénales IRF > IRO Thrombose des veines rénales (< 6 mois)

Questions ?