Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer Dr Eric KILEDJIAN CIFG 16.01.2013

Maison? Intégration? Alzheimer? Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer… guichet intégré, gestionnaire de cas, situation complexe, plan de service individualisé. Le troisième plan Alzheimer introduit des concepts et des métiers nouveaux. La MAIA s’ouvre à d’autres situations que celles concernées par la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées : Perte d’autonomie ou dépendance physique Dans la région de Vienne la MAIA est portée par le réseau VISage et financée par l’Agence régionale de santé (ARS)

Un nouveau dispositif de coordination Avant le plan Alzheimer des dispositifs existaient bien sûr pour faciliter la prise en charge de la dépendance, notamment celle liée à la maladie d’Alzheimer Améliorer (encore) l’organisation du parcours de la personne malade avec son entourage entre les différents professionnels des champs sanitaire, social et médico-social Objectif de décloisonnement et de coopération entre les acteurs et les dispositifs à travers deux concepts nouveaux : le guichet intégré, une organisation globale et concertée et la gestion de cas, une coordination rapprochée Objectifs chiffrés 350 MAIA en 2014 couvrant le territoire national Sur 149 fin 2012: 51 associations, 44 CG, 17 établissements santé, 11 GCS, 11 réseaux de santé

L’axe guichet intégré Du principe du guichet unique : un numéro, un lieu, un acteur identifié vers lesquels convergent les demandes. Vers celui du guichet intégré, mais intégré à qui ou quoi, ou intégrant qui ou quoi ? Le guichet intégré doit mettre en lien un ensemble de professionnels et de dispositifs. Sont concernés tous les acteurs gériatriques et gérontologiques du territoire  : CCAS des mairies, services sociaux des caisses de retraite, équipes APA du conseil général, établissements de santé, SSIAD, réseaux de santé… Qualité, équité, harmonisation. Le professionnel qui reçoit la demande est garant de la réponse à apporter. Ce sont les services qui viennent à la personne. Le guichet intégré a besoin pour se construire d’une fonction d’animation assurée par une pilote

ETABLISSEMENTS DE SANTE Guichet intégré : des procédures communes d’accueil, d’analyse de situations et d’orientation SERVICES APA/PCH CONSEIL GENERAL RESEAU GERONTOLOGIQUE CLIC Services sociaux CCAS GESTION DE CAS ETABLISSEMENTS DE SANTE RESSOURCES ALZHEIMER orientation  5

L’axe guichet intégré Première étape : accueil, information, orientation Deuxième étape : accompagnement Les deux enjeux : l’intégration suppose le développement et l’appropriation d’outils et de procédures homogènes, de telle sorte que le service rendu soit le même quel que soit le lieu de premier recours l’intégration invite les dispositifs relevant des conseils généraux et ceux relevant de l’assurance maladie à coopérer sur le large territoire commun qu’est la dépendance des personnes. Car d’une part la dépendance fait suite à la polypathologie, d’autre part la dépendance conduit à une prise en charge autant sociale que médico-soignante

L’axe gestion de cas La notion de complexité est de deux ordres, complexité médicale (polypathologie dont l’équilibre est précaire) et complexité psychosociale (situations ayant comme conséquence commune la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs) Un signalement au pilote MAIA, et seulement dans ce cas l’équipe opérationnelle MAIA se mobilise en missionnant un gestionnaire de cas Une prise en charge et un accompagnement pluriprofessionnel, multidimensionnel, décloisonné, avec de surcroît un fil conducteur à cet accompagnement et à la coordination des intervenants. C’est la position du gestionnaire de cas Une position de référent, d’accompagnateur sur le long terme au gré de l’évolution des troubles de santé : peu après l’annonce du diagnostic ou pour des personnes déjà lourdement dépendantes, en surplomb des moments de crise et avec un suivi renforcé (régularité des visites à domicile et des liens avec les professionnels). Leur action implique une concertation et un partage d’informations.

Des situations complexes Problème de santé nécessitant un suivi Dégradation de l’autonomie Troubles du comportement Absence ou refus d’aide Isolement social Epuisement de l’aidant Inadaptation du domicile Risque de maltraitance Difficulté pour la gestion des biens

territoire 8 cantons dans 3 Départements (Isère, Loire, Rhône) Roussillon Vienne Nord et Sud Beaurepaire Pélussin Heyrieux Condrieu St Jean de Bournay Site internet, portail de la gériatrie et de la gérontologie de la région de Vienne www.gerontologie-vienne.fr

MAIA et réseau de santé Le travail d’intégration va au delà de la coopération formalisée construite par le réseau, en accentuant le niveau de cette coopération avec les acteurs sociaux et médico-sociaux La gestion de cas est une modalité de présence et coordination rapprochée des patients les plus vulnérables Pour être cohérent, dans la région de Vienne un patient en gestion de cas est inclus dans le réseau VISage Bénéficie et offre aux professionnels le Dossier Communiquant Réseau : partage sécurisé d’information et outil de concertation

L’équipe opérationnelle MAIA Eric KILEDJIAN, directeur Virginie GIRAULT, pilote déléguée Marion LEDUC et Florian SERPOL, gestionnaires de cas Le pilotage régional Région de Vienne : table tactique, le comité d’inter-filière gériatrique Département et région Rhône-Alpes : table stratégique départementale animé par le CG 38 (Eric Rumeau) et l’ARS Rhône-Alpes (Michel Vermorel), les interfilières gériatriques et les 6 MAIA de l’Isère