N. Bako-Arifari*, F. Ouattara** M-E Gruénais**, Unité de Recherche R002 “ Acteurs et systèmes de santé en Afrique ” La référence vécue par les femmes (Cotonou, Ouagadougou, Rufisque, Saint-Louis) N. Bako-Arifari*, F. Ouattara** M-E Gruénais**, L. Vidal** * LASDEL/Université d’Abomey-Calvi, Bénin ** IRD, UR 002, Marseille Colloque Aquasou, 12-13 juin 2006, Paris

Plan de présentation Introduction Méthodologie Observation de l’utilisation des instruments de la référence La prise de décision de référer Les références « fantaisistes » Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la référence Conclusion

Introduction L’urgence est un comportement. Elle peut conduire à une référence ou peut être le résultat d’une référence. Ainsi elle peut être: suggérée par les normes techniques décrétée d’autorité par l’agent de santé (« marrainage », conflits interpersonnels) perçue/induite par les acteurs (simulation de douleurs). Le marrainage et les conflits interpersonnels

Introduction (suite) La référence obstétricale Génère un ensemble de représentations chez les usagers Révèle les stratégies « parallèles » des prestataires « appropriation de clientèle » quête de statut social au détriment de la compétence professionnelle) Permet d’identifier des dysfonctionnements internes à la pyramide sanitaire

Méthodologie Enquête ECRIS de démarrage Observation quotidienne in situ des actes relatifs aux U.O. (CPN, activités dans les salles d’observation et d’accouchement, ambulances,supervision, etc.) Entretiens à la sortie des CPN, des salles d’accouchement, etc. Suivi des patientes et parturientes hors du cadre médical Reconstitution d’itinéraires, etc. Étude de cas sur des « échappées belles » et des cas de décès maternels. Restitution systématique et restitution finale

Les instruments de la référence Partographes et partogrammes la routine au-dessus de la norme, une fonctionnalité détournée Fiches de référence et contre référence disponibilité épisodique usage non systématique Supervision sous perfusion extérieure Moyens d’évacuation multiples mais souvent non adaptés ambulances, taxis et taxis-motos, véhicules personnels Difficultés de communication

La décision de référer (1) Le dilemme des sages-femmes et des accoucheuses auxiliaires entre l’application des normes techniques et la pression psychologique des usagers La gêne d’évacuer la crainte de perdre la face peut retarder la décision d’évacuer Du contrat de confiance au contrat de résultat avec la patiente La peur de l’accusation d’incompétence ou de négligence par la hiérarchie Le conflit de générations et l’orgueil du statut (relations aînées/cadettes en sens inverse entre SF) Verbatim: Je suis un peu gêné d’évacuer cette dame, parce que la dame a suivi ses CPN dans le centre. Si je savais que c’était une présentation de siège, j’aurais évacué à temps. Selon moi c’est donc une évacuation tardive parce que la femme était déjà à dilatation complète, et aussi parce que je pensais pouvoir joindre le gynéco. », une SF à Godomey Les accoucheuses n’ont pas le droit de référer. Or, pendant les week end ou en brousse elles sont les seules dans les maternités. Les SF craignent que les responsables de la hiérarchies les appellent au staff pour les gronder;

La décision de référer (2) La sensibilité aux supplications des parturientes ou de leurs parents (le marchandage) Verbatim: «Pour cette grossesse, on m’a aussi dit qu’on va m’évacuer vers la maternité Lagune. J’ai pleuré et je leur ai dit de tout faire pour me garder ici. C’est alors qu’une sage-femme s’est décidée à me garder et m’a posé une perfusion vers 18 heures et c’est après cela que j’ai accouché vers 20 heures… Pour cette grossesse, mon mari ne voulait pas du tout entendre parler de la référence sur Lagune. » (Augustine, accouchée rencontrée au Centre de santé de Akpakpa, Cotonou). - « la sage-femme savait que le cas devait être évacué, mais elle a profité simplement pour prendre quelque chose »

Les références « fantaisistes » (1) Les stratégies d’évacuations fantaisistes ou « référence de complaisance » Simulation de la fatigue et invention de motifs pour organiser une évacuation Evacuation comme sanction des patientes « récalcitrantes » ou des accompagnants jugés « envahissants » Évacuation-sanction contre des parturientes dont la marraine est absente Verbatim: « Très souvent les collègues de la périphérie et ou des cabinets privés essaient de se débarrasser des cas de patientes VIH positif en trouvant des arguments fallacieux pour les référer » (un agent de santé d’un centre de référence qui stigmatise au passage les « références de complaisance ».

Les références « fantaisistes » (2) Évacuation des indigentes comme stratégie de renvoi de patientes de la périphérie vers les centres de référence Stratégies de sélection des patientes construction de réputation au détriment de la qualité des soins Évacuation de parturientes malades du VIH-Sida comme mesure préventive

Références en circuit fermé ou l’auto-référence La référence en réseau Références en circuit fermé ou l’auto-référence Référence de cas d’U.O créés en privé puis transférés par des agents de santé dans leur formation sanitaire Référence suivant des réseaux parallèles plus fonctionnels que le respect de la pyramide

Les facteurs des réticences populaires Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la « référence obstétricale » (1) Les facteurs des réticences populaires Assimilation de la Référence obstétricale à la « césarienne » L’espoir persistant de la possibilité d’un accouchement normal malgré les prévenances des SF. Expériences d’évacuation avec accouchement normal La peur de l’ambulance: la sirène et ses deux escales: l’hôpital puis le cimetière

Perceptions et attitudes populaires à l’égard de la « référence obstétricale » (2) 5. La peur de l’inconnu Le manque d’informations précises sur les motifs de la référence La peur de la négligence dans un cadre inconnu et sans « marrainage » 6. La rigidité du circuit de référence qui ne laisse pas de choix à l’usager sauf à agir à ses risques et périls 7. Référence à froid et référence à chaud: L’évidence du danger pour convaincre

Perceptions et attitudes populaires…(3) Attitude des prestataires: La césarienne comme solution de facilité ou la confirmation des perceptions populaires « … la solution la plus facile pour le stagiaire c’est la césarienne. Cela explique le taux élevé de césarienne. Le constat qui est fait par tous les médecins et même le professeur est que quand les CES partent en vacances, les césariennes diminuent énormément. Ceci, parce que quand les CES ne sont pas là, les médecins sont tenus d’être là, et avec l’expérience il y a beaucoup de cas qu’on arrive à résoudre par voie basse », regrette un médecin.

CONCLUSION Trois dynamiques centrales autour de la référence: Mise en œuvre de stratégies partagées ou concurrentes de minimisation des implications du risque obstétrical pour soi-même aussi bien de la part des usagers (stratégies de minimisation du risque social, psychologique et financier) que des prestataires de service (stratégies d’évitement du risque par le recours aux évacuations fantaisistes, à la césarienne rapide.)

CONCLUSION (suite) 2. La prise de décision de la référence comme résultat d’une « négociation » entre les soignants usagers. La compétence des soignants, de leurs rapports avec les usagers et de la capacité de la structure La prise en compte des moyens financiers, de la perception de l’état de la patiente et du statut social de l’accompagnant. 3. La référence comme enjeu de statut et non comme un acte médical ordinaire référence-menace pour affirmer une position de pouvoir, référence comme occasion de critique de la compétence des autres.

Fin JE VOUS REMERCIE.