Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris C O H I N

Volume Erythrocytaire = VST x Hte Définitions 1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte VST chez un non obèse ≈ 70 ml/kg chez l’homme ≈ 65 ml/kg chez la femme 1 CGR ≈ 150 ml de GR à 100% d ’Hte ≈ 250 ml à 60% d’Hte ≈ 500 ml à 30% d’Hte Volume Erythrocytaire = VST x Hte Volume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area (m2)]  2430 Males: [Body Surface Area (m2)]  2530 Body Surface Area (m2) = 0.0235  [height (cm)]0.42246 [weight (kg)]0.51456

Blood Conservation Con Pro Very low known Blood shortage residual risk Residual risks and Blood Conservation Unknown technique and safety emergent risk Cost-effectiveness ? Immuno-suppressive effect ?

Quelle alternative ? Pendant intervention postop Preop EPO TAP trigger Masse sanguine Preop Poids Sexe Préop Hb EPO TAP Antifibrinolytiques ANH Cell saver Récup Postop trigger Transfusionnel GR perdus

La transmission d’une pathologie émergente redevient d’actualité : L’irruption du principe de précaution La transmission d’une pathologie émergente redevient d’actualité : Houston et coll. transmettent l’ ESB à un mouton à partir du sang d’un autre mouton, prélevé en pleine phase d’incubation. Lancet 16 sept 2000

Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000) … « Ce travail expérimental, cohérent avec les résultats d’études expérimentales antérieurement menées avec d’autres espèces (souris, hamster), suggère donc la possibilité d’une transmission, en phase asymptomatique, à l’intérieur d’une même espèce, de l’ESB par voie sanguine. »

Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000) Parmi les mesures recommandées pour les globules rouges, la première est la réduction de la population cible des receveurs : - « utilisation de CGR restreinte aux seules indications pour lesquelles le bénéfice est incontestable (mise en jeu du pronostic vital) et pour lesquelles aucune thérapeutique alternative n’est possible. » - « recours, chaque fois que possible, à des alternatives : transfusion autologue, utilisation d ’EPO…. »

Critères Transfusionnels Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge,….) Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Hte)

Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood Loss Median Blood Loss (ml at Ht = 35%) Estimated Computed Knee Hip

Calcul de la perte sanguine Perte compensée par transfusion: 1CGR auto et homo = 150 ml de GR (100% d ’Ht) + Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel : (non compensée par transfusion) VST x Ht initial – VST x Ht final VST x (Ht initial- Ht final ) = ml GR à 100%d’Ht

Calcul de la Perte sanguine : exemple 1 Femme de 60kg, opérée d ’une PTH, Ht J-1 = 36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR Perte compensée = 3 x 150 ml = 450 ml de GR Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) = (65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 = 234 ml de GR Au total =234 +450 =684 ml GR (=1954 ml à 35%)

Calcul de perte sanguine : Exemple 2 Homme de 75kg, opéré d ’une PTH, Ht J-1 = 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR Perte compensée = 0 ml de GR Perte non compensée =VST x (0,45 - 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 787 ml de GR Perte totale = 787 ml GR (=2248 ml à 35%)

Les femmes ont besoin de plus de soins et d’attention …. Bien que l’homme ait saigné plus que la femme et que l’Ht final (30%) soit le même : L ’homme a reçu 0 CGR La femme a reçu 3 CGR Seul le calcul prend en compte toutes les pertes

Computed Blood Loss by Type of Anesthesia Blood Loss (ml) Knee (n = 762) Hip (n = 1606)

Critères Transfusionnels Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge……). Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Ht)= ml de GR à 100% d’Ht.

Département d'Anesthésie -Réanimation Recommandations TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS A. LIENHART D. BENHAMOU Département d'Anesthésie -Réanimation TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm 25 septembre 2002

Les Seuils - Notion critiquée - Études « pivot » de la littérature car situations différentes selon l’hémorragie, le patient, importance des signes d’intolérance, de la volémie mais reste incontournable - Études « pivot » de la littérature En réanimation : 8 g/dl équivalent ou mieux que 10 g (Hébert) Idem si pathologie cardiaque hors insuf. coronaire aiguë Vieillards : pas de différence entre 8 g/dl et 10 g dans deux études sur les fractures du col (Carson) Infarctus du myocarde : mieux vaut 10g/dl en cas de souffrance coronaire aiguë (Wu) Diapo A. Lienhart

Seuil transfusionnel Donc en résumé (accord professionnel) 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé) 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou d’Insuffisance cardiaque avérée 8 g sinon, + monitorage du segment ST anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil

Résultats cinétique du saignement G. de Saint Maurice SFAR 2003 (Abstract) Variation de l’hémoglobine (g/dl) (en ml de GR Hte = 100%)) en g/dl

Hb Prior to Allogenic-Only Transfusions % of Patients >20% when Hb>10g/dl Hb g/dL

Hb Prior to First allogenic Transfusion 934 100.0 % 114 12.2 % 820 87.8 % Count % within Hb prior % within CAD Total 200 21.4 % 21 10.5 % 18.4 % 179 89.5 % 21.8 % ³ 10 g/dl 734 78.6 % 93 12.7 % 81.6 % 641 87.3 % 78.2 % < 10 g/dl Hb Prior Yes No Coronary Arterial Disease 19

Hb Prior to first allogenic transfusion 852 100.0 % 216 25.4 % 636 74.6 % Count % within Hb prior % within Age Total 164 19.2 % 27 16.5 % 12.5 % 137 83.5 % 21.5 % ³ 10 g/dl 688 80.8 % 189 27.5 % 87.5 % 499 72.5 % 78.5 % < 10 g/dl Hb Prior ³ 78 years < 78 years Age 18

Conférence de Consensus 93 « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle est possible est justifiée... , cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité d'une transfusion autologue… »

Pas d’opportunité de l’Autologue Si espérance de vie <10 ans : Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH dont saignement médian =600 ml GR (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil Ht = 24% : perte autorisée (non compensée)= (80 x 70) x (0.40 – 0.24)= 896 ml GR Si TAP anémie transfusion auto risques induits Bénéfice < risque

Techniques used on 3996 patients among 42.5% PAD only N. Rosencher Transfusion April 2003

Définition TAP = Transfusion Autologue Programmée = TAD = Transfusion Autologue Différée But = faire un stock de GR avant la chirurgie Efficacité = régénération des GR prélevés Qualité = celle des CGR homologues selon durée de conservation Coût d’autant plus important que l’espérance de vie est réduite Que l’on jette une proportion importante des CGR prélevés

Conférence de consensus 1993 « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle est possible est justifiée... cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité d'une transfusion autologue… rechercher la meilleure adéquation possible entre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel réel du patient. »

Points communs entre les 2 techniques de TAP : séquentielle /érytroaphérèse Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée)  Réalisée dans un site de prélèvement de l’EFS Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR)  Autorisation de conservation = de 42 jours Risques transfusionnels identiques : Erreur d’attribution = 1/50 000 Infection = 1/ 50 000 Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ? Contre-indications les plus fréquentes Anémie Infection bactérienne ou virale

TAP séquentielle Prélèvement de sang total (8ml/kg) Prélèvement manuel Séquentiel : une fois par semaine, Centrifugation à l’EFS Distribution d’ 1 CGR + 1 PFC. Coût pour l’ES = 200 € = 1 PFC+1 CGR Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?

TAP par érythroaphérèse Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par aphérèse des érythrocytes Ré-injection simultanée du plasma et de la couche leuco-plaquettaire +compensation volémique À l’aide d’une machine (MCs 3p Haemonetics) Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du prélèvement (en théorie et pratiquement 32%) Coût pour l’ES = 388 € = 2 ou 3 CGR

Smith Transfusion 1996: 36; 674-80

Hb production according to the amount of collection Smith Transfusion 1996: 36; 674-80

Régénération des GR prélevés Plus on prélève de GR en une seule fois, plus on stimule l’érythropoïèse endogène : on régénère Par TAP séquentielle : 54% des GR prélevés en 3 semaines Par érythroaphérèse : 66% des GR prélevés en 2 semaines

Avantages de la TAP par érythroaphérèse Meilleure stimulation de l’érythropoïèse 1 seul déplacement = plus de confort Pas de PFC 1 seul bilan sérologique 5 CGR possibles (3 à J-30 et 2 à J-15) plus facile quand éloignement de l ’ETS/ES Coût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standard Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues déleucocytés

Inconvénients de la TAP par érythroaphérèse Si Hb < 13g/dl : pas d’indication, alors que TAP séquentielle possible si Hb > 11g/dl Nécessité d ’un bon abord veineux (échec :5.5% ) Durée de prélèvement + longue Bilan sérologique nécessaire avant prélèvement

Meta-analysis on alternatives to allogeneic blood transfusion Relative Risk ABD (Forgie 1998) EPO (Laupacis 1998) Cell saving (Huet 1999) Postop salvage (Huet 1999) ANH (Bryson 1997) 0.17 (0.08-032) O 0.36 (0.24-0.56) C 0.25 (0.06-1.04) Ow 0.39 (0.30-0.51) Onw 0.35 (0.26-0.46) C 0.85 (0.79-0.92) 0.64 (0.31-1.31)

Coût /efficacité Pour améliorer le ratio coût/efficité de la TAP: Diminuer les CGR prélevés et jetés en calculant dès la consultation les besoins réels Eviter une TAP chez patients dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans ou quand l’Hb<13g/dl Respecter le seuil transfusionnel recommandé (AFFSaPS 2002)

Discarded Autologous Blood % (n patient) PAD % units wasted (n wasted / total units predonated) Primary Hip 36% (733) 13% (304 of 2253) Revision Hip 29% (84) 9% (25 of 256) Primary Knee 26% (273) 14% (112 of 793) Revision Knee 23% (15) 8% (3 of 36) Overall 33% (1107) 13% (444 of 3338)   N. Rosencher Transfusion April 2003

Pourquoi est-elle remise en cause ? Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste d’actualité pour virus émergents Hétérogénéïté des pratiques d’une équipe à l’autre indications, sélection des patients Choix de la technique : TAP séquentielle versus Erythraphérèse Produits non utilisés : mauvaise évaluation des pertes sanguines et des besoins Seuil transfusionnel trop élevé Problème des PFC autologues Coût

Critères transfusionnels Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre donné…. Seuil transfusionnel choisi (ASA, âge,….). Masse érythrocytaire du patient (VST x Ht).

Si 10g/dl < Hb initiale < 13g/dl Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend de : VST x (Ht initial – Ht final) VST ne peut être modifié Ht final = seuil décidé Ht initial = peut être augmenté par EPO, permettant ainsi d’augmenter la masse érythrocytaire du patient

Baseline Hb Hb % of Patients < 78 years (n = 2066) 15 15

l’efficacité de l’érythropoïétine : Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques l’efficacité de l’érythropoïétine : Dépend des réserves en fer Dépend de la dose Requiert du temps Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court

l’efficacité de l’érythropoïétine : Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques l’efficacité de l’érythropoïétine : Dépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)

Effet de la rHuEPO selon la ferritine de base Ú [Hb] corrélée avec le log. de la ferritine de base d'après Rutherford, Am J Med, 1994 Diapo A.Lienhart

Erythropoïèse Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents dans les GR Chaque jour: 1/20ème de la masse de GR est détruite dans les macrophages de la moelle osseuse (hémolyse physiologique). Ces macrophages récupèrent la majeure partie du Fer et le redistribue aux érythroblastes via la transferrine Cela permet de fabriquer une quantité équivalente de GR jeunes = érythropoïèse

Pratiquement: supplémentation en Fer indispensable en association avec EPO Préférer sel ferreux (Fe++) 200 à 300 mg/jour per os 1 heure avant les repas Signaler les selles noires Ne pas associer thé ou café Enrichir alimentation en Foie et Boudin

l’efficacité de l’érythropoïétine : Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques l’efficacité de l’érythropoïétine : Dépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court (Dossier EPREX)

Relation dose-effet de rHuEPO Protocole EPREX 188-058 d'autotransfusion différée Diapo A.Lienhart

l’efficacité de l’érythropoïétine : Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques l’efficacité de l’érythropoïétine : Dépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court

Données expérimentales chez le babouin n = 5 par groupe p < 0,05 Contrôle vs Hématocrite (%) rHuEPO 1000 U/kg/j : 5j préop + 14j postop 40 rHuEPO 1000 U/kg/j : 5j préop Contrôle 30 20 10 20 30 Jours postopératoires d'après Levine, Surgery, 1989

l’efficacité de l’érythropoïétine : Erythropoïétine humaine recombinante Données expérimentales et cliniques l’efficacité de l’érythropoïétine : Dépend des réserves en fer A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994) Dépend de la dose Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX) Requiert du temps (Levine 1989) Absence de différence notable dans les premiers jours Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court

Effets combinés du temps et de la dose rHuEPOa 2400 UI / kg sur 3 semaines préop. 8 9 10 11 12 13 14 Hémoglobine moyenne (g/dl) rHuEPOa 4500 UI / kg sur 15 jours périop. J-7 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J-21 J-14 J-10

Efficacité de la rHuEPOen périopératoire 100 rHuEPO haute dose * rHuEPO faible dose ** Placebo * 300 UI / kg / j / 14 jours ** 300 UI / kg / j / 9 jours (Étude A : CanOPES) ou 100 UI / kg / j / 15 jours (Étude B : prospective) 80 78% 74% 61% orthopédie 60 Pourcentage de patients transfusés 44% 40 36% 32% 31% 20 19% 14% 14% 14% 11% > 10-13 g/dl > 13 g/dl > 10-13 g/dl > 13 g/dl A Étude (concentration d'hémoglobine à l'inclusion) B Diapo A.Lienhart

Efficacité en fonction de la concentation d'hémoglobine Mélange de données de trois études en chirurgie orthopédique (> 200 patients traités et autant de placebo) Diapo A.Lienhart

Evolution d’Hb en fonction du nombre d’injections (Étude Epo-Fra 2 ASA 2001) Injection SC d’Eprex   % patient atteignant un seuil d’Hb 13.5g/dl Hb (g/dl) atteinte en moyenne   Variation de l'Hb (g/dl) par rapport à J-21   Volume deGR produits (ml de GR à 100% d'Ht)   28.6 % 12.90  0.8 0.48 0.6 (après 7jours) (Ht= 1,4% 1,8) 58.598.3 (après 7jours) Après la première injection   Après la deuxième injection   1.380.8 après 14jours (Ht = 4,1% 2,4) + 29,7% 63.3 % 13.85 0.7 179.6124.5 Après la troisième injection   1.890.95 après 21jours (Ht = 5,7% 2,9) 14.320.8 266.8142.5 +24.5 % 87, 8%

Ht evolution (comparison between ABD and EPO) RBC produced (ml :Ht=100%) EPO = 268 ±143* ABD =162±142 Each SC inj = 40 000 IU Each PAD Unit collected = 150ml RBC 1st 2nd Anesthesiology (supp) Abstract Oct 2001

Incidence des TVP Étude EP 89-009 (Canada) Placebo (n=78) 5 (6 %) 3 (13 %) (n=55) 2 (4 %) rHu EPO: 9 j (n=53) 8 (15 %) (n=18) 2 (11 %) (n=35) 6 (17 %) rHu EPO: 14 j (n=77) 8 (10 %) (n=25) 3 (12 %) (n=52) 5 (10 %) Population globale Thromboses 10 < Hb ≤ 13 g/dl Hb > 13 g/dl Stratification a posteriori ; prévention = Coumarine ; détection = Doppler ou phlébographie

Facteurs pouvant favoriser la TVP Chirurgie orthopédique ; prévention fréquente par Coumarine Probabilité de TVP Probabilité de TVP 0,18 Placebo (n = 250) 0,20 rHuEPO (n = 619) 0,14 0,15 0,10 0,10 0,06 0,05 0,02 40 50 60 70 80 90 24 28 34 38 42 46 Age (ans) Hématocrite (%) données des études M92-011, J89-001, EP89-009, N93-057

Risque vasculaire: méta-analyse De Andrade JR, 1999,Orthopedics, vol 22, p:113-118

AMM de l’Eprex® périchirurgie Chirurgie orthopédique et saignement > 800 ml 10g/dl <Hb < 13g/dl, sans carence martiale 600 UI /kg/semaine en SC Injections : J-21, J-15, J-7, J-1 ou sans dépasser une Hb= 15g/dl (Hte =45%) Surveiller PA avant l’injection

Efficacité et Prix de l’Eprex® Efficacité : augmentation moyenne de l’Ht = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection de 40 000 UI (chez l’adulte) Coût actuel 427 € /40 000 UI, cependant les 3 premières injections (faites à domicile) sont prises en charge à 100% par la Caisse du patient, seule l’injection à J-1 est facturée à l’établissement de soins.

Contre-indications de l’EPO HTA sévère mal contrôlée IDM récent AVC récent Artérite sévère Sténose carotidienne sévère Toute pathologie artérielle sévère ou mal équilibrée

Exemple d’utilisation de l’Eprex® Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-30 = 36%, saignement calculé 600 ml GR (2000 ml à 30%), seuil transfusionnel fixé à 30% d’Ht (70 x 75) x (0.36-0.30) = 315 ml GR Il manque donc 600 – 315 = 285 ml GR 2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex 1

Exemple d’utilisation de l’Eprex® Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile ) 2 prélèvements seulement faits = 150 ml x 2 Mais régénération = 54% des GR prélevés Donc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GR Au total 315 +162 = 477 ml GR < 600 ml GR Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans sérologiques, 2 déplacements…..) 2

Exemple d’utilisation de l’Eprex® Si à J-30 et à J-21, injection de 40 000 UI d’EPO, Ht sera 36 +2+2 = 40% à J-15 Probablement que à J-1 Ht sera à 42% grâce à l’adjonction de Fer dès J-30 + taux élevé de réticulocytes dès J-15 La perte autorisée sera (75 x70) x (0.42-0.30) = 630 ml GR (>600 nécessaire) Solution suffisante et confortable, avec 2 injections SC + Fer oral 3

TAP est inefficace chez le patient si l’Hb < 13g Conclusion TAP est inefficace chez le patient si l’Hb < 13g EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car elles n’ont pas les mêmes indications 4

Exemple avec EPO + TAP(érythro) Patient de 75kg, opéré de RPTH, Ht J-30 = 36%, Saignement total calculé 1050 ml GR (3500 ml à 30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire) Seuil transfusionnel fixé à 30%d’Ht Perte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = 315 ml GR Injection SC de 40 000 UI d’EPO à J-30 et J-21 Ht sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possible 3 CGR prélevés (150 x 3 = 450 ml GR) Ht sera à 30% en fin de procédure 1

Exemple avec EPO + TAP (érythro) Régénération des GR = 66 % en 2 sem Ht passera de 30% à # 36,7% à J-1 Si cell saver peropératoire, on récupère 50% de 1500, donc 750 ml à 30% d’Ht (= 225 ml GR à 100%) (70 x 75) x (0.367- 0.30) = 352 ml GR + érythro : 3 CGR = 150 x 3 = 450 ml G + Cell saver 225 ml de GR Au total = 1154 ml GR (soit 3850 ml à 30%)

Baseline (D-21±5) Hb Allogenic Autologous Allogenic ABD Only No Hb (g/dl) Allogenic Autologous Allogenic ABD Only No Only Only & Autologous (n = 811) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002)

Probability of Allogeneic-Only Transfusion Knee and Hip Replacements

Echecs et contre-indications CI TAP séquentielle aphérèse Anémie (20%) +Mauvais abord veineux Infection + Sérologie + +Cardiopathie instable… + cancer EPO Mauvaise absorption du Fer (15%) IDM, AVC récents HTA sévère

Bénéfices attendus selon technique En préopératoire : TAP séquentielle : 54% en 3 semaines EPO 40 000 UI/ sem : Hte de 2% /sem TAP par érythroaphérèse : 66% en 2 sem En peropératoire : Cell Saver : 50% des pertes épanchées HDNV = ? En postopératoire Redon récupérateur ± 500 ml (à 30%Ht)/6h

Les principales méta-analyses concernant l’efficacité des techniques alternatives Risque Relatif TAD (Forgie 1998) EPO (Laupacis 1998) Récup perop (Huet 1999) Récup postop (Huet 1999) HNI (Bryson 1997) 0.17 (0.08-032) O 0.36 (0.24-0.56) C 0.25 (0.06-1.04) Ow 0.39 (0.30-0.51) Onw 0.35 (0.26-0.46) C 0.85 (0.79-0.92) 0.64 (0.31-1.31)

Discarded Autologous Blood % (n patient) PAD % units wasted (n wasted of = total units predonated) Primary Hip 36% (733) 13% (304 of 2253) Revision Hip 29% (84) 9% (25 of 256) Primary Knee 26% (273) 14% (112 of 793) Revision Knee 23% (15) 8% (3 of 36) Overall 33% (1107) 13% (444 of 3338)  

et selon le saignement prévisible Hb ≥ 13g/dL à J-30 Fer et selon le saignement prévisible 600 mL de GR 900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte Ne rien faire 3 CGR par TAP (érythro)

Fer + EPO: 600 UI/kg à J-30 et J-21 10 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-30 Fer + EPO: 600 UI/kg à J-30 et J-21 et selon le saignement prévisible à J-15 600 mL de GR 900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte Ne rien faire 3 CGR à J - 15 TAP érythro + cell saver

Wound infections Hip + Knee (2.0%) Allogeneic only (n) 4.2% (42/999) Allogeneic +autologous (n) 3.8% (50/1328) Autologous only (n) 1.5% (25/1636) ABD only (n) 1.1% (7/612) No transfusion (n) 2.8% (33/1180)

Wound infections and allogenic transfusion (Hip and Knee) 442 (95.3%) 618 (97.0%) No 22 (4.7%) 19 (3.0%) Yes Wound Infections Not Leukocyte Depleted Leukocyte Depleted Allogeneic Transfusion (n = 1328 †)

Conclusion : Pour optimiser le bénéfice/coût/risque l’EPO, comme toutes les autres techniques, devrait se prescrire en fonction de la masse érythrocytaire du patient et du saignement. EPO est prescrite seule ou associée aux autres techniques d’épargne sanguin 3. EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car ces 2 techniques n’ont pas les mêmes indications mais elles peuvent être complémentaires.

Gestion de l’hypoTA per-op. 40 Évaluation préopératoire 38 Nature des écarts Inserm  Nature % Gestion de l’hypoTA per-op. 40 Évaluation préopératoire 38 Gestion des pertes sanguines 37 Soins post-opératoires 36 Technique d’induction anesth. 32 Imputabilité = 2-3 Diapo A. Lienhart

Estimations du risque résiduel Cas incidents TI pour 105 PA (IC 95 %) Estimations du risque résiduel avant DGV avec DGV * 1,20 (0,81 - 1,76) VIH 28 1/1 400 000 1/2 500 000 0,73 (0,44 - 1,19) VHC 17 1/760 000 1/5 000 000 1,46 (1,03 - 2,07) VHB** 34 1/450 000 1/450 000 * DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH =12 j. et VHC = 10 j.), DGV systématique depuis juillet 2001 ** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’antigène HBs Source : GATT, InVS, INTS Diapo A. Lienhart

Elle permet d’améliorer le bénéfice/risque et le bénéfice/coût Conclusions La Stratégie transfusionnelle se fait en fonction Des pertes sanguines calculées Du seuil transfusionnel Du volume érythrocytaire du patient Elle permet d’améliorer le bénéfice/risque et le bénéfice/coût