AIT-KACI.H, CHERID.MC, TERKI.N CPMC Prise en charge du cancer colorectal à l’heure de l’oncogénétique et des thérapies ciblées AIT-KACI.H, CHERID.MC, TERKI.N CPMC

Les examens de BM réalisées à partir des tumeurs humaines peuvent permettre une optimisation de l’offre de soins aux patients atteints de cancer. L’étude à l’échelon moléculaire des tumeurs peut permettre une thérapeutique ciblée, donc adaptée à chaque patient.

<< Médecine personnalisée>>

TESTS RER Le syndrome de Lynch aussi nommé syndrome HNPCC est un syndrome génétique héréditaire prédisposant aux cancers CR et de l’endomètre. Lié à l’existence d’une mutation constitutionnelle, ds le génome de l’individu, sur l’un des gènes de la famille MMR. Gène MLH1 ou MSH2 ou MSH6 rarement PMS2

Gène MMR: DNA MisMatch Repair, ou gène de réparation des erreurs de mésappariement de l’ADN

Il n’y a pas de caractéristique clinique qui permet de reconnaitre aisément un syndrome de lynch ( KC âge jeune). Sur le plan tumoral il existe des caractéristiques non pathognomoniques (phénotype RER positif) Replicative ERror, temoin indirect d’une altération d’un gène MMR.

Plus de 95% des tumeurs CR développées dans le cadre d’un syndrome HNPCC présentent un phénotype RER positif. 15% des tumeurs sporadiques présentent un phénotype RER positif. Les mécanismes menant à ce phénotype sont différents, il s’agit d’une altération somatique (au niveau de la tumeur et non pas au niveau du génome) d’un gène MMR le plus souvent MLH1.

Deux types d’analyses caractérisent le phénotype RER La recherche d’instabilité micro satellitaire. L’extinction immunohistochimique des protéines MMR.

Extinction IHC des protéines MMR

Choix par le pathologiste d’un bloc comportant tumeur + tissu sain -IHC : hMLH1 (clone G168-728, 1:70) et hMSH2 (clone FE11, 1:100). hMSH6 (et hPMS2) à la demande Perte totale par les cellules tumorales exigée, avec témoins internes (cellules épithéliales et lymphocytes) positifs -PCR : 2 coupes de 10mm du même bloc sans macro-ni microdissection, extraction ADN, PCR pentaplexmononucléotidique(Suraweeraet al, Gastroenterology2002), MSI > 2 marqueurs instables

hMLH1 hMSH2

Résultats IHC MMR •MLH1 et MSH2 «systématiques» (pas de contexte) –Pas de perte : MSS, pas de Lynch –Perte MLH1 : Lynch MLH1 ou sporadique MSI –Perte MSH2 : Lynch MSH2 •Contexte évocateur Lynch : –Perte MLH1 ou MSH2 : idem –Pas de perte MLH1 ni MSH2, faire MSH6 et PMS2 •Perte MSH6 : Lynch MSH6 •Perte PMS2 : Lynch PMS2 •Pas de perte : sans doute pas Lynch (mais voir PCR MSI et consultation oncogénétique +++)

Oriente sur la protéine et donc le gène en cause IHC Avantages : Oriente sur la protéine et donc le gène en cause Largement disponible Contrôle morphologique Inconvénients : Type et panel d’AC variables Dépend de la fixation Sensibilité ne peut être parfaite

IHC cible un gène précis et permettra ensuite de centrer l’analyse sur ce gène

Immunohistochimie MMR •JR Jass, 2005 : « The fact that the pathologist can contribute to the diagnosis of a serious disorder by using a strategy that is both simple and cost- effective represents an important medical advance » •LA Aaltonen, 2006 : « Immunohistochemistry is the ideal method, there is no benefit doing both. MSI is control for IHC »

Instabilité micro satellitaire (MSI) En premier lieu, on étudie la stabilité des MSS, 2 statuts possibles MSI-L ( les MS sont soit stables ou très peu instables) MSI-H ( les MS sont très instables) Les MS sont de courtes séquences ADN formées de la répétition d’un motif lui même constitué de une à quatre bases, les plus étudiés sont les répétitions (CA) Les MS étudiées sont BAT25, BAT26, NR21, NR24, NR27. GCTTCACACACACACACACACACATCC GCTTCACACACACACACACACATCC GCTTCACACACACACACACATCC GCTTCACACACACACACATCC

BAT26 D17S250 N N T T

PCR Avantages : Conséquence fonctionnelle de l’inactivation du MMR, indépendante du mécanisme. Caractère objectif (?) Inconvénients : Disponibilité limitée Non contrôle morphologique (?) Panel variable selon les centres

MORPHOLOGIE DES CANCERS MSI

KRAS-un biomarqueur pour les traitements anti-EGFR K-RAS est une protéine nœud de la signalisation intracellulaire. Elle fonctionne comme un interrupteur(actif liée au GTP et inactif liée au GDP). Les mutations kras se situent au niveau des codons 12 et 13 ( elles sont de type substitution de base et sont hétérozygotes).

sans aucune valeur prédictive de la réponse aux anti-EGFR Facteurs prédictifs… et à part KRAS? Sur-expression EGFR ? (immunohistochimie) 1° biomarqueur prédictif potentiel évalué CCRm 75%- 90% EGFR+ : 30% répondeurs Tumeurs EGFR- : 25% répondeurs idem poumon GF P GF sans aucune valeur prédictive de la réponse aux anti-EGFR Sur expression EGFR P P Sur-expression des récepteurs Seuil de positivité = 1%

Effets des voies de signalisation intra-cellulaire Cellule cancéreuse Activation incontrôlée GF et récepteurs GF voies de signalisation Dysrégulation gènes du cycle cellulaire Cellule normale GF et récepteurs GF voies de signalisation régulation des gènes qui contrôlent le cycle cellulaire GF GF GF P P prolifération autonome et dysrégulée prolifération régulée GF Effets des voies de signalisation intra-cellulaire GF Néo-angio genèse Métastases invasion Réparation et survie cellulaire par blocage apoptose Division cellulaire prolifération

Et KRAS dans tout ça? Croissance cellulaire non contrôlée Si KRAS muté = court-circuit d’EGFR activation constitutive de la protéine KRAS non modulable par anti-EGFR KRASm P P GF By pass Croissance cellulaire non contrôlée Blocage EGFR sans intérêt

Etude immunohistochimique sur coupe en paraffine Indication du test RER: Nom et prénom: Age: Antécédent personnel: Autres: Anti-hMLH1: Anti-hMSH2: Anti-hMSH6: Anti-PMS2:

Matériel analysé: tissu congelé/fixé dans du formol 10% PHENOTYPE RER: . Cette analyse est effectuée sur de l’ADN extrait à partir d’un fragment de tumeur Matériel analysé: tissu congelé/fixé dans du formol 10% Technique réalisée: ADN extrait: amplifiable MS analysés Bat26 Bat25 NR21 NR22 NR24 Phénotype Conclusion