La vulnérabilité à la schizophrénie De la théorie à la pratique

La vulnérabilité à la schizophrénie La vulnérabilité ,un concept actuel en médecine somatique aussi bien qu’en psychopathologie La vulnérabilité en médecine somatique La vulnérabilité en psychopathologie La vulnérabilité à la schizophrénie infantile L’application à des cas cliniques

définitions La vulnérabilité Un facteur de risque Les sujets à risque Les situations à risque

Définitions(1) :La vulnérabilité Définition de Zubin et Spring: La vulnérabilité d’un individu par rapport à une affection particulière est la mesure de la facilité et de la fréquence avec laquelle il développe cette affection lors de la présence d’agents perturbateurs Préservation de l’état de santé : La préservation de l’état de santé d’un individu requerrait le maintien d’un équilibre (homéostasie)à partir d’agressions émanant de l’environnement chimique ,physique ,infectieux ,psychologique et social.

La vulnérabilité :un concept très actuel Intérêt de la notion de vulnérabilité: Une modélisation possible étiologique en relation avec les données scientifiques et cliniques actuelles Définitions de Facteurs de risques De sujets à risques De situations à risques Mise en place de Actions de prévention Actions de dépistages D’orientations thérapeutiques

Définitions (2)La vulnérabilité Du normal au pathologique et/ou de l’invulnérable à l’hyper vulnérable La vulnérabilité apparaît donc comme une dimension présente chez tous les individus et qui repose sur l’hypothèse d’un continuum entre normal et pathologique. Il existe des sujets hyper vulnérables et d’autres faiblement vulnérables, voire invulnérables à certaines maladies

Définitions(3) :un facteur de risque On appelle risque: la probabilité de survenue d’un événement défavorable et facteur de risque ,ce qui modifie le niveau de ce risque et la probabilité de survenue de cet événement indésirable. Un facteur de risque peut être: Un élément considéré comme aggravant le risque de survenue de cet élément indésirable Un facteur protecteur Endogène: propre à l’individu Exogène: lié à son environnement

Définitions (4):un sujet à risque: Un sujet à risque est un individu hautement vulnérable à une pathologie donnée: Certains individus , en effet ,du fait de leur équipement biologique ,mais aussi de leur histoire personnelle, aussi bien médicale qu’événementielle ,présentent une plus forte probabilité de présenter l’état pathologique représenté.

Définitions (5):situation à risque On définit comme une situation à risque ,une situation où la survenue de l’événement indésirable ou de l’épisode pathologique est forte. Cela fait intervenir les facteurs de risques et leur interaction avec le niveau de vulnérabilité individuel La probabilité forte de survenue d’une pathologie ou d’un épisode pathologique ne signifie en aucun cas la certitude d’une pathologie .

Les maladies cardiovasculaires Pourquoi ce choix . Raisons historiques Complexité des éléments de vulnérabilité , des facteurs de risques exogènes et endogènes Une représentation « grand public» de l’importance des éléments psychosociaux : »des maladies de société »

La vulnérabilité en médecine somatique les maladies cardiovasculaires les malaides cardiovasculaires De la prévention au traitement

Les facteurs de risque :différentes classifications Leur « type »: Biologiques, chimiques, psychologiques ,sociaux Leur caractère: Endogènes ou exogènes Leur importance Majeurs ou mineurs Les « facteurs de risque » immuables. Age, sexe, génétique.

Utilisation en pratique de ces données Un modèle de compréhension qui rend compte-partiellement -de la complexité des maladies cardiovasculaires Une politique de prévention générale Des possibilités de repérage de sujets à risque Des attitudes de prévention particulière chez ces sujets Des choix thérapeutiques en fonction du niveau de risque

La vulnérabilité en psychopathologie généralités

La vulnérabilité en psychopathologie La relation dans la genèse des maladies mentales entre environnement et facteurs endogènes (constitution) a été un questionnement constant dans l’histoire de la psychiatrie et a influencé de façon évidente les pratiques psychiatriques, en fonction du poids accordé, au gré des modes ou des passions, aux facteurs biologiques, psychologiques ou sociologiques.

La vulnérabilité en psychopathologie Une place majeure dans ce questionnement réservé à la schizophrénie :  Bleuler «Sans doute la psychopathologie de la schizophrénie est elle l’une des plus attrayantes, car elle permet les aperçus les plus variés sur les rouages de l’esprit tant sain que malade » Ce questionnement est cependant prégnant en ce qui concerne la plupart des pathologies psychiatriques: La dépression est elle endogène ou réactionnelle? L’anorexie mentale est elle une maladie de société

La vulnérabilité en psychopathologie Évolution de la notion d’environnement: Jusqu’à la fin des années 70,l’environnement est pris au sens restrictif, limité à ses composantes externes, familiales et sociales Dans une période plus récente ,l’environnement est conçu de façon plus élargi, intégrant le milieu biologique et surtout, une évaluation basées sur des méthodologies scientifiquement plus rigoureuses Évolution des connaissances théoriques et des modalités de recherche scientifique dans les neurosciences.

Évolution des connaissances théoriques : De la neurologie aux neurosciences :une évolution de la clinique Épidémiologie L’approche cognitive L’imagerie La neurochimie La génétique

Intérêt du concept de vulnérabilité (ou nécessité?) Un cadre théorique général permettant d’intégrer les données théoriques actuelles mais aussi l’interaction entre facteurs biologiques de vulnérabilité et les facteurs environnementaux entraînant une vulnérabilité mais aussi le déclenchement de la maladie ou d’un épisode Nous retrouvons actuellement ce même modèle de vulnérabilité dans la plupart des pathologies psychiatriques ,mais pour chacune d’entre elles, il sera important d’étudier les éléments constitutifs de cette vulnérabilité.

La vulnérabilité à la schizophrénie un cas particulier La schizophrénie infantile

La notion de vulnérabilité appliqué à la schizophrénie Elle a permis une modélisation théorique de la maladie schizophrénique : Travaux de Zubin et Spring Travaux de Ciompi Les théories neuro-dévellopementales

TRAVAUX DE ZUBIN ET SPRING L’hypothèse de Zubin et Spring postule qu’il existe des sujets hautement vulnérables à la schizophrénie ,c’est à dire des sujets qui présentent une capacité élevée à développer des épisodes schizophréniques en réaction à des événements mineurs. A partir des cette hypothèse, s’axeront des recherches orientées vers la nature de cette vulnérabilité (génétique, liée à l’histoire médicale ou événementielle…),les signes exprimant cette vulnérabilité, et les éléments entraînant le passage de la vulnérabilité à l’expression de la maladie elle-même La vulnérabilité à produire un épisode psychotique étant un trait chronique mais non la schizophrénie. Les travaux de Ciompi vont s’axer sur les modes évolutifs de la schizophrénie, en fonction du mode de début ,des aspects évolutifs et du devenir résiduel

Perspectives neurodéveloppementales de l’étiologie de la schizophrénie L’hypothèse actuelle d’une perturbation du développement du système nerveux central qui produirait, non pas la maladie ,mais la vulnérabilité à la maladie est l’hypothèse la plus communément reconnue. Chez ces individus vulnérables ,l’interaction avec l’environnement produirait d’autant plus facilement l’apparition de la maladie que le niveau de vulnérabilité est élevé. Les hypothèses neurodéveloppementales s’intéressent aux modèles étiopathogéniques de cette vulnérabilité. Une hypothèse neurodégénérative rendrait compte de certaines formes particulières de la maladie.

Perspectives neurodéveloppementales de l’étiologie de la schizophrénie Le développement cérébral normal: Prolifération des cellules souches des neurones Différentiation en cellules neuronales spécifiques Migration des neurones, Croissance dendritique et axonale Mises en place des connexions synaptiques avec les cellules cibles, Processus d’élimination des synapses en excès Myélinisation qui va se poursuivre jusqu’à l’age adulte dans certaines régions corticales Tout un processus complexe, dont les différentes étapes sont étroitement dépendantes, génétiquement programmés ,sensibles à l’environnement au sens large. Des anomalies touchant le neurodéveloppement à une étape de ce développement peut ne s’exprimer que tardivement.

Perspectives neurodéveloppementales de l’étiologie de la schizophrénie L’hypothèse neurodéveloppementale « précoce » Des perturbations du développement cérébral surviendraient très précocement au cours de la vie intra-utérine (pour la plupart des auteurs ,au cours du deuxième trimestre de la grossesse)et se traduiraient ,à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte par l’apparition clinique d’une schizophrénie. Dans la plupart des cas, les facteurs génétiques sont majoritaires, mais dans d’autres cas, des facteurs environnementaux seraient responsables. L’hypothèse neurodéveloppementale « tardive »: Ces perturbations affecteraient des périodes plus tardives du développement du cerveau (élimination synaptique , myélinisation …

De ces hypothèses à un schéma de compréhension de la maladie. L’atteinte du système nerveux central: les facteurs de risques et les marqueurs de vulnérabilité. L’apparition d’un processus pathologique: les prodromes Les manifestations cliniques « classiques »:le début de la maladie et le diagnostic. Les possibilités évolutives

Les schizophrénies aujourd’hui Évènements précoces gènes infections virales toxiques environnementaux Stress environnementaux Toxiques CERVEAU Vulnérabilité biologique Schizophrénie Déficits cognitifs Symptômes négatifs désorganisés Symptômes positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques Anomalies cérébrales structurales biochimiques fonctionnelles 0 9 12 15 18 21 Age

Les schizophrénies aujourd’hui

Les facteurs de risque: les facteurs de risques précoces Facteurs de risque génétiques: Les données de l’épidémiologie Évolution de la recherche: Les endophénotypes Les symptômes cibles Facteurs de risques périnataux Exposition à des agents infectieux pendant la grossesse Complications obstétricales Carences nutritionnelles Facteurs de risques psycho-affectifs et sociaux ..

Les facteurs de risques: les facteurs de risques tardifs. Facteurs de risques tardifs: facteurs de risques pour le déclenchement de la maladie ?facteurs de risque pour le déclenchement des épisodes ? Impacts des processus de maturation cérébrale Les abus de substances Les facteurs psychosociaux

Les marqueurs de vulnérabilité Définition: Les marqueurs « stables »:ils témoignent qu’un individu est vulnérable à la maladie mais sans qu’il y ait eu obligatoirement apparition du processus pathologique.ces marqueurs sont donc présent avant le déclenchement de la maladie et persistent quels que soient les stades évolutifs.ils existent éventuellemnt chez les apparentés. Les marqueurs d’épisodes Les marqueurs résiduels.ils sont témoins de l’apparition du processus pathologique Nous nous intéresserons aux marqueurs stables.

Les marqueurs de vulnérabilité Ils peuvent être cliniques ou infra cliniques Les marqueurs « infra cliniques »: Apports des explorations neurophysiologiques et des recherches cognitives: Troubles attentionnels Troubles de la poursuite oculaires Anomalies du dermatoglyphes… Les marqueurs « cliniques »:l’enfance des sujets futurs schizophrènes

Les marqueurs de vulnérabilité (3) Troubles non spécifiques et non prédictifs, ils témoignent des facteurs étiologiques précoces et /ou d’une maladie mentale latente. Anomalies du développement psychomoteurs Anomalies du développement cognitif Tendance au repli sur soi Toutes les pathologies pédopsychiatriques peuvent être retrouvées dans l’enfance des futurs schizophrénies, aucune n’est spécifique ou n’a de valeur prédictive. Sens « à postériori ».Évaluation difficile par rapport aux prodromes

La phase prodromique. La phase prodromique est une phase intermédiaire entre la phase pré morbide, qui peut être muette cliniquement ou marquée par des marqueurs de vulnérabilité et l’apparition du premier épisode psychotique caractérisé Notion de changement par rapport au fonctionnement mais clinique non spécifique Certains symptômes méritent une attention particulière Intérêt de la recherche

La phase prodromique: clinique 7 catégories de symptômes: Symptômes névrotiques Symptômes thymiques Modifications de la volition Troubles cognitifs Symptômes physiques Modifications comportementales Anomalies particulières des perceptions sensorielles :A rechercher dans l’entretien

Utilisation en pratique de ces notions théoriques Les questions sous jacentes :? Le retard au diagnostic. Quand traiter La durée du traitement Une hypothèse: Le pronostic est influencé par la précocité du traitement

Les schizophrénies aujourd’hui Évènements précoces gènes infections virales toxiques environnementaux Stress environnementaux Toxiques CERVEAU Vulnérabilité biologique Schizophrénie Déficits cognitifs Symptômes négatifs désorganisés Symptômes positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques Anomalies cérébrales structurales biochimiques fonctionnelles 0 9 12 15 18 21 Age

Conclusions :la schizophrénie infantile

La schizophrénie infantile les cas clíniques Le modèle de vulnérabilité

Grille d’analyse des cas cliniques

Cas N°1.R…R… 1° consultation :R… a 15 ans et a peur de tomber de la terre dans le vide. Bonne insertion sociofamiliale Difficultés scolaires croissantes ,aussi bien sur le plan relationnel que sur le plan cognitif Suivi pédopsychiatrique ancien Question du diagnostic posé par son pédo psychiatre.

Cas n° 1 .R….R…. Facteurs de risques: Facteurs génétiques: bouffée délirante de la mère Stress environnemental pendant la grossesse. Deux pathologies génétiques connues de R..

Cas N°1 R…R… Enfance de R . Rapportée par les parents : Un enfant sage et inquiet Différent de sa sœur plus âgée Des troubles du sommeil Éléments apportés par R Angoisse de mort Rituels Préoccupations a postériori surprenantes pour son âge

Cas N°1 R…R… Les prodromes : Le vécu de ces prodromes à postériori T.O.C. à l’âge de 6 ans:1°consultation Réapparition des TOC +manifestations phobiques Permanence des troubles du sommeil Reprise du suivi pédopsychiatriques à9ans Le vécu de ces prodromes à postériori Préoccupations ésotériques Interprétations de la réalité Sensations corporelles bizarres:

Cas N°2.J…A… 1°consultation : Etat psychotique aigu :J a 17 ans Symptomatologie discordantes majeures Délire polymorphe avec cependant thématique sexuelle centrée sur les relations avec sa mère Troubles thymiques majeurs Angoisse de morcellement exprimée avec douleur Hospitalisation immédiate

Cas N°2 J…A… Facteurs de risque: Facteurs génétiques: Un oncle paternel schizophrène Une cousine atteinte de troubles bipolaires Une nièce IMC avec troubles autistiques Pas d’autres facteurs de risques connus

Cas N° 2 J…A…. L’enfance de J . Les souvenirs de la mère et du père de J: Difficultés relationnelles à l’école Réactions bizarres devant la télé: « elle me dit des choses désagréables » Conflits de la mère de j avecd’autres mères ,J.se plaignant d’avoir entendu des choses désagréables su son compte ou d’avoir été « touché »par des camarades Les souvenirs de J J’entendais des voix à la télé vers 9 ans

Cas N°2 J…A… Les prodromes: Rapportés par l’entourage. Difficultés à repérer un changement en dehors d’une agressivité de plue en plus importante et d’attitudes de repli Difficultés avec les filles Rapportés par Julien Angoisses Sensations corporelles et sensorielles bizarres Très tôt et presque en continuité « des voix »

Cas N°3 M…M… 1° Consultation : Hospitalisation en urgence pour avoir donné un coup de couteaux à son père Suivi pédopsychiatrique pour difficulté scolaires Suivi à 11 ans en psychothérapie, M…se plaignant d’entendre des voix

Cas N°3 M…M… Facteurs de risques : Pathologie péri obstétricale :menace d’accouchement à trois mois de grossesse Éléments familiaux :père suivi pour des troubles dépressifs avec bizarreries

Cas N°3 M..M.. L’enfance de M. Pathologies neurologiques à la naissance et dans l’enfance Difficultés scolaires (sans évaluation psychométriques

Cas N°3 .M…M… Prodromes Difficultés scolaires Modifications relationnelles avec son environnement Il se plaint d’hallucinations

Les schizophrénies aujourd’hui Évènements précoces gènes infections virales toxiques environnementaux Stress environnementaux Toxiques CERVEAU Vulnérabilité biologique Schizophrénie Déficits cognitifs Symptômes négatifs désorganisés Symptômes positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques Anomalies cérébrales structurales biochimiques fonctionnelles 0 9 12 15 18 21 Age

Les schizophrénies aujourd’hui Évènements précoces gènes infections virales toxiques environnementaux Stress environnementaux Toxiques CERVEAU Vulnérabilité biologique Schizophrénie Déficits cognitifs Symptômes négatifs désorganisés Symptômes positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques Anomalies cérébrales structurales biochimiques fonctionnelles 0 9 12 15 18 21 Age

Les schizophrénies aujourd’hui Évènements précoces gènes infections virales toxiques environnementaux Stress environnementaux Toxiques CERVEAU Vulnérabilité biologique Schizophrénie Déficits cognitifs Symptômes négatifs désorganisés Symptômes positifs atténués Émergence de symptômes psychotiques Anomalies cérébrales structurales biochimiques fonctionnelles 0 9 12 15 18 21 Age